Kategori: Kvinna

Hiv, accelererat åldrande och kognitiv påverkan

Hur påverkas kroppens åldrande av hiv? Och hur påverkas hjärnans funktion? Posithiva Gruppens Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv och Kunskapsnätverk för äldre som lever med hiv anordnade en temakväll om det här ämnet i maj 2024. Till temakvällen hade nätverken bjudit in Lars-Magnus Andersson, som är professor, överläkare och specialist i infektionssjukdomar och klinisk virologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

 

Vad innebär åldrande?

Lars-Magnus inledde med att prata om vad åldrande egentligen är och vad som händer i kroppen när den åldras. Med åldrande menas en process som börjar efter puberteten, när organen har växt färdigt. Åldrandeprocessen går olika snabbt hos olika individer, men i hög ålder kan kroppen drabbas av vad man kallar för skörhet. Med skörhet menas ett tillstånd av fysisk svaghet som innebär ofrivillig viktnedgång, lägre energi, långsammare gång, nedsatt greppstyrka och en alltmer stillasittande livsstil.

På senare tid har det forskats väldigt mycket på åldrande och man har hittat olika konkreta sätt att mäta graden av åldrande hos individer, fortsatte Lars-Magnus. Bara de senaste tio åren har kunskapen om åldrande ökat avsevärt, och därför har man nu mycket bättre möjligheter att undersöka hur åldrandet ser ut hos personer som lever med hiv.

 

Åldrandets biologiska kännetecken

Forskare har enats om tolv kännetecken för åldrande, berättade Lars-Magnus. De flesta av de kännetecknen är förändringar som man ser på cellnivå, bland annat i förändringar av arvsmassan. Men de tolv kännetecknen för åldrande inkluderar även mer övergripande förändringar, till exempel ökad inflammation. Och även om de här tolv förändringarna kan ses som olika mätpunkter så hänger de ihop med varandra i åldrandeprocessen.

Individens arvsmassa, eller DNA, kan skadas på olika sätt under livstiden, fortsatte Lars-Magnus, till exempel av strålning eller gifter. Cellerna tål en del skadat DNA, men inte hur mycket som helst. Om man tittar på djurarter som har lång livslängd så kan man se att de har effektiva mekanismer för att reparera sitt DNA. Det gör att de håller sig friskare längre och lever längre.

DNA skadas även lite varje gång en cell delar sig. DNA-uppsättningen är indelad i sektioner som kallas kromosomer, och änden av varje kromosom klipps av när en cell delar sig. Hos unga individer är inte det ett problem, eftersom det sitter en bit DNA-kod i änden av kromosomerna som inte används till något. Den biten kallas för en telomer. Men när telomererna klippts av helt börjar det DNA som kroppen använder att skadas vid celldelning, vilket till slut gör att cellen inte fungerar ordentligt.

 

Olika funktioner hos arvsmassan kan aktiveras eller stängas av

En annan typ av förändring i arvsmassan som Lars-Magnus berättade om är epigenetik. Det innebär inte någon förändring av själva DNA-koden, utan är en process som styr vilka funktioner i DNA-koden som är aktiverade. I arvsmassan finns många olika funktioner inkodade, men det är inte alla som används. Vissa kan stängas av eller slås på, beroende på vad som händer med individen, och det är de förändringarna som kallas epigenetik.

Epigenetik är relevant för forskning på åldrande, förklarade Lars-Magnus. Hos äldre människor kan man nämligen se vissa mönster i de epigenetiska förändringarna. Därför kan man också se vad som är en typisk grad av epigenetiska förändringar i en viss ålder. Det blir ett sätt att mäta åldrande och bedöma om en individ har accelererat åldrande. Till exempel kan man se att en person som är 60 år gammal och har en sjukdom kan ha en epigenetisk utveckling som är typisk för en frisk person som är 75 år.

Han tillade att inte alla epigenetiska förändringar är permanenta. Perioder av stress, till exempel obehandlad hiv eller svår psykologisk stress, kan skapa epigenetiskt ”åldrande”. Men det epigenetiska åldrandet går tillbaka om stressen försvinner, till exempel genom att hivinfektionen behandlas eller den psykologiska stressen försvinner. Så epigenetiska förändringar är inte ett exakt mått på åldrandet hos en individ. Det är något man får bedöma som en del av helheten, sa Lars-Magnus.

 

Stamceller skyddar kroppen från att åldras

När en cell börjar fungera dåligt, till exempel genom att arvsmassan eller delar av cellen har skadats, så kan kroppens immunförsvar byta ut den och skapa en ny cell. Det gör kroppen med hjälp av stamceller, berättade Lars-Magnus. Hos en ung person är kroppen bra på att ersätta dåligt fungerande celler. Men ju äldre man blir, desto sämre blir immunförsvarets förmåga att byta ut trasiga celler, och kroppen får lägre tillgång på stamceller. Det gör bland annat att musklerna börjar fungera sämre eftersom en större andel av muskelcellerna inte fungerar som de ska.

Den typen av förändring på cellnivå kallas för cellulär senescens och är ett annat sätt att se åldrande hos en individ. Vissa typer av påverkan på kroppen, till exempel cancerbehandlingar, orsakar cellulär senescens som kroppen inte kan återställa. Lars-Magnus berättade att forskare spekulerat i att obehandlad hiv också kan orsaka cellulär senescens, men det är inte bevisat. Det finns dock andra faktorer som kan orsaka att cellerna åldras snabbare.

– Hos personer med kraftig övervikt kan man se att bukfetman innehåller senescenta T-celler som orsakar kronisk inflammation i fettväven, berättade Lars-Magnus. T-celler är en typ av vita blodkroppar, och inflammationen påverkar immunförsvarets funktion, vilket man tror påverkar åldrandet. Inflammationen i fettväven minskar dock om man får bort övervikten.

Det är inte bara händelser i livet som påverkar cellerna och hur snabbt man åldras. Till viss del är ens förutsättningar medfödda. Men den ärvda delen av hur man åldras är maximalt  20 % av allt som påverkar, berättade Lars-Magnus. Det är de yttre faktorerna som har allra störst inverkan på hur snabbt vi åldras.

Hur gammal man är när man får sin hivdiagnos och påbörjar hivbehandling gör också skillnad. En person som är 30 år har fortfarande ett immunförsvar med god förmåga att använda stamceller till att byta ut skadade, senescenta celler. Då kan kroppen återhämta sig bättre från det påskyndade åldrandet som hivinfektionen orsakar. Om man får viruset när man är 80 år så har kroppen inte så mycket reservkapacitet och infektionen kan få allvarligare konsekvenser, förklarade Lars-Magnus. Att man påbörjar behandling tidigt, alltså innan man hunnit bli så påverkad av infektionen, är dock viktigare, tillade han.

  

Påverkar hiv åldrandet?

Personer som lever med hiv har högre förekomst av åldersrelaterade kroniska sjukdomar. Sjukdomarna börjar dessutom tidigare jämfört med personer som inte lever med hiv, berättade Lars-Magnus. Exempel på sådana sjukdomar är diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och sjukdomar som påverkar lever, njurar och lungor.

Lars-Magnus underströk att det här är något man kan se på gruppnivå och att det är stora individuella skillnader. Vissa äldre personer som lever med hiv har inga åldersrelaterade sjukdomar alls.

Det finns också vissa indirekta faktorer som försvårar jämförelsen, till exempel att fler inom gruppen personer som lever med hiv röker, vilket i sig påverkar hälsan när man åldras. Men sammantaget kan man se att personer som lever med hiv drabbas av åldersrelaterade sjukdomar i snitt nio år tidigare, informerade Lars-Magnus. Dock är det inte klargjort om hiv gör att kroppen i sig åldras snabbare eller om en person som lever med hiv drabbas av fler besvär när den åldras.

Vidare berättade Lars-Magnus att det finns en tydlig skillnad mellan antalet åldersrelaterade sjukdomar som drabbar män respektive kvinnor som lever med hiv. Kvinnor som lever med hiv och är över 70 år har i snitt fler åldersrelaterade sjukdomar än motsvarande grupp av män. Det gäller till exempel diabetes, högt blodtryck och hjärt- och kärlsjukdomar. Orsaken är inte känd, och man vet inte heller om den är biologisk eller beror på andra faktorer, till exempel sociala eller socioekonomiska faktorer.

 

Vikten av att sätta in behandling snabbt

En obehandlad hivinfektion orsakar liknande förändringar i kroppen som åldrande gör. Hur mycket kroppen påverkas beror även på hur snabbt man får tillgång till antiretrovirala läkemedel och hur länge man levt utan dem, berättade Lars-Magnus. Ju längre tid man går utan behandling, desto mer påskyndat åldrande orsakar hivinfektionen.

År 2015 ändrades riktlinjerna för hivbehandling och man började ge antiretrovirala läkemedel till alla som fått en hivdiagnos. Tidigare väntade man tills antalet CD4-celler var under ett visst värde innan man inledde behandling. Personer som påbörjade sin hivbehandling efter 2015 har i princip samma överlevnadsnivå som den övriga befolkningen, sa Lars-Magnus.

Han nämnde en relaterad studie från 2022 som visade att personer som fått hivbehandling väldigt snabbt efter överföringstillfället inte hade någon mätbar inflammationsnivå i hjärnan två år efter att behandlingen påbörjats. Däremot fanns det ändå något förhöjda inflammationsnivåer i andra delar av kroppen.

Så trots att man har en välinställd behandling och omätbara virusnivåer så finns det en ökad grad av inflammation i kroppen. Men exakt vad det betyder vet man inte. Ändå ser det överlag väldigt bra ut för personer med en välinställd behandling, sa Lars-Magnus.

Som exempel berättade han att en person som lever med hiv, som har en välinställd behandling och som fått tillgång till behandling snabbt, lever i snitt ett år längre än en motsvarande person som inte lever med hiv men som röker.

 

Hivmediciner och åldrande

Olika hivmediciner har olika effekter på kroppen och åldrandet. Lars-Magnus berättade att vissa tidiga mediciner, till exempel Zerit (Stavudine), påverkade mitokondrierna. Exakt vad det kommer att ha för effekter på sikt vet man inte, men de medicinerna skadade även vävnader och orsakade inflammation i fettvävnader. Det positiva är att vävnaderna kan återhämta sig om man byter ut medicinen.

Man har också spekulerat i att proteashämmare (PI) skulle kunna påverka kroppens åldrande, berättade Lars-Magnus. Detta eftersom de orsakar nedsatt glukostolerans. Men det är inte bevisat, tillade han.

 

Hiv, hivbehandling och påverkan på hjärnan

Lars-Magnus har deltagit i ett forskningsprojekt på Göteborgs universitet tillsammans med Magnus Gisslén, överläkare och professor inom infektionssjukdomar (och nu statsepidemiolog). Där tittade de på personer som lever med hiv, jämförde effekterna av olika hivbehandlingar och undersökte vätskan som omger hjärnan för att se om det fanns någon inflammation, och om olika behandlingar skilde sig från varandra.

I samband med primärinfektionen drabbas vissa av akut hjärninflammation. Det är inte så vanligt, men det finns ett större antal personer som har lindrig inflammation i hjärnan som påverkar den kognitiva förmågan, trots behandling, berättade Lars-Magnus.

Innan det fanns bra behandlingar såg man att personer som levde med hiv fick demensliknande symptom. Det ser vi nästan aldrig nu, när vi har tillgång till bra behandling, sa Lars-Magnus, så det verkar vara kopplat till graden av inflammation i hjärnan. Och om en person fått sådana symptom efter en hivinfektion så brukar de försvinna när man sätter in behandlingen.

– Hos personer som lever med hiv är det vanligare med en nedsatt kognitiv förmåga i förhållande till sin ålder, berättade Lars-Magnus. Men orsakssambanden är inte utredda än. Och det drabbar inte heller alla som lever med hiv, sa han, utan kanske en femtedel.

 

Vad kan man göra (och inte göra) för att sakta ner åldrandet?

Även om man ännu inte vet exakt vilka mekanismer som gör att hiv påverkar åldrandet så finns det saker man kan göra för att sakta ner sitt kroppsliga åldrande. Det viktigaste för att undvika att åldras i förtid är att ha en god kost, ha normalvikt, vara fysiskt aktiv, inte röka och ha god sömn, sa Lars-Magnus.

När man åldras förändras också tarmfloran. Det påverkar immunförsvaret och gör att bakterier och toxiner passerar in i blodcirkulationen, förklarade Lars-Magnus. Hos personer som lever med hiv ser man en förändring av tarmfloran som liknar den förändring som sker när man åldras. Det kan vara en orsak till den ökade inflammationen hos personer som lever med hiv, sa Lars-Magnus. Men kosten påverkar tarmfloran, och det gör att man kan skydda kroppen mot att åldras genom att ha en kost som är bra för tarmfloran. Han berättade om studier som gjorts i Japan och andra länder där man sett att folk som lever länge äter fermenterade grönsaker som har en hälsosam effekt på tarmfloran. Det tycks även göra att en större andel av befolkningen har normalvikt och att risken för diabetes minskar, sa Lars-Magnus.

Droger kan också ha en inverkan på åldrandet. Regelbunden användning av cannabis har i studier visat sig utgöra en risk för att vävnader åldras i förtid, sa Lars-Magnus. Något som också visat sig medföra risk för accelererat åldrande är alkohol och det gäller framför allt om man har ett regelbundet och högt intag. Man vet inte var gränsen går, berättade han. Det är summan av alla olika faktorer som avgör.

Lars-Magnus berättade också att långvarig stress som gör att man har svårt att slappna av har en negativ påverkan på kroppen på sikt. Det gäller oavsett om stressen är fysisk eller psykisk.

 

Frågor om hiv och åldrande

Både under och efter föreläsningen fanns det möjlighet att ställa frågor till Lars-Magnus. En deltagare tog upp statistiken som visade att personer som lever med hiv och påbörjade sin behandling före 2015 i snitt har kortare livslängd än de som påbörjade sin behandling efter 2015. Deltagaren berättade att hen påbörjade sin behandling 2009 och frågade om konsekvenserna. Lars-Magnus svarade att de individuella skillnaderna är så stora att det inte alls är säkert att man kommer att påverkas på det sätt som statistiken indikerar. Statistiken visar bara skillnader på gruppnivå.

En annan fråga gällde hivmedicinernas effekt på arvsmassans telomerer, och om hivmedicinerna förhindrar att telomererna förkortas. Lars-Magnus svarade att man inte har sett någon sådan effekt.

Det ställdes även en fråga om hiv och stroke, och om det finns något samband. Det finns ingen direkt koppling, svarade Lars-Magnus, annat än att personer som lever med hiv har högre risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar generellt. Det kan innebära en ökad risk för stroke, men om man har välbehandlad hiv så borde den ökningen vara väldigt liten.

 

Nedan kan du titta på en inspelning av temakvällen. Om du har frågor kring temakvällen är du välkommen att kontakta kunskapsnätverket på info@kunskapsnatverk.se eller 070-040 77 81.

Text: Micke Broman

Tema: Hiv och mag-tarm-kanalen Vilka samband finns mellan hiv, tarmfloran och immunförsvaret?

I februari 2024 bjöd Posithiva Gruppens Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv in till en temakväll om hiv och mag-tarm-kanalen. Professor Anders Sönnerborg föreläste om hur mage och tarm påverkas av hiv och hivmediciner, och om hur mycket tarmfloran och bakterier inverkar på olika delar av hälsan.  

Anders Sönnerborg är överläkare i klinisk virologi och infektionssjukdomar vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge samt chef för Avdelningen för infektionssjukdomar och hud vid Karolinska Institutet (KI). Anders har arbetat med hiv sedan 1983 och varit både behandlande läkare och forskare. Idag ägnar hans sig enbart år forskning, för närvarande på bot av hiv, läkemedelsresistens och på tarmfunktionen och bakteriernas påverkan på hivinfektionen.

Anders började med att gå igenom vilka delar mag- och tarmkanalen består av. Högst upp finns svalget och munhålan, som Anders kallade för det första ”försvaret” i mag-tarmkanalen. Där bildas spott, enzymer och en del andra ämnen som gör att maten börjar brytas ner. Från svalget går sedan som en lång slang ner, det är matstrupen. Anders berättade att man vet inte mycket mer om funktionen hos matstrupen än att den är en transportväg ner till magsäcken. I magsäcken knådas maten och blandas med saltsyra som bryter ner den ytterligare. Maten går sedan ut i tunntarmen, med start i tolvfingertarmen, där den finfördelas ännu mer. Tunntarmen är väldigt lång, består av olika delar och fyller en viktig funktion för bland annat näringsupptag, berättade Anders. Längst ut på tunntarmen finns blindtarmen som ett litet bihang. Man vet inte riktigt vad blindtarmen fyller för funktion, men troligt är att den har en immunologisk uppgift, sa Anders, och tillade att det är relativt vanligt att blindtarmen opereras bort på grund av blindtarmsinflammation.

Från tunntarmen leds maten över till tjocktarmen och sedan ut i ändtarmen. Tjocktarmens funktion är bl.a att ta upp vatten från maten och påverka saltbalansen. Anders förklarade att diarré orsakas av att man har för mycket vätska i tarmen, som kroppen inte kan ta upp. Men i tjocktarmen bildas även många för kroppen viktiga vitaminer, som exempelvis K-vitamin.

 

Tarmen, tarmluddet och immunförsvaret

Anders sa att man på senare år har förstått mer och mer om hur bakterier påverkar kroppen och vilken stor roll de spelar. Man har också förstått mer om hur infektioner som hiv påverkar magen och tarmens funktion och kroppens immunceller.

I tunntarmens väggar sitter tarmludd, som plockar upp näringen från maten. I tarmväggen i tunntarmen finns även lymfvävnad med massor av immunceller, bland annat CD4-celler.

– En stor del av immunförsvaret sitter faktiskt i tarmen, sa Anders.

Det finns flera sjukdomar som kan påverka tarmen, bland annat obehandlad hiv. Anders visade en elektronmikroskopisk bild (en röntgenbild) av en frisk tunntarm där tarmluddet påminner om tång eller sjögräs som svajar och fångar upp näringsämnen. Han visade även en bild av tarm hos en person med obehandlad hiv där luddet blivit mycket mindre.

Personer som går länge med en obehandlad hiv kan få skador på tarmväggen, eftersom hiv infekterar immunförsvarscellerna – lymfvävnaden – i tarmväggen, sa Anders. En deltagare på temakvällen frågade om tarmluddet kan återhämta sig om man får hivbehandling.

– Svaret är ja, sa Anders och berättade att över tid kan tarmluddet växa ut igen.

Vidare berättade Anders att några av de tidiga symtomen på att immunförsvaret börjat svikta till följd av obehandlad hiv är just problem i mage och tarm. Det är vanligt att man blir illamående, får diarréer och går ner i vikt, vilket beror på att hivviruset irriterar tarmen och att tarmluddet är skadat. Anders betonade att om man har en välinställd hivbehandling så får man inte dessa symtom.

Vad får då tarmskadan för konsekvenser? Anders berättade att om det uppstår små sår i tarmen kan bakterieämnen och bakteriedelar läcka ut i blodet. Det skapar inflammation i hela kroppen vilket bidrar till att fylla på de virusreservoarer som finns i kroppen när man fått hiv. Detta kallas för leaky gut (”läckande tarm”). Man vet inte helt säkert om leaky gut försvinner helt och hållet med en välinställd hivbehandling, men man vet att det blir mycket bättre. En person undrade om personer som är hivnegativa också kan få leaky gut? Ja, det finns andra sjukdomar, främst inflammatoriska tarmsjukdomar, som också kan leda till det, svarade Anders.

I september 2023 arrangerade Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv ett webbinarium om hiv och kronisk inflammation med professor Peter Hunt, där han bland annat pratade om leaky gut. Du kan se en inspelning av webbinariet på https://youtu.be/q69HZZ9G79o?si=50ylAXAWvJHEliRp (tidskod 50:15)

 

Tarmfloran: vikten av bra bakterier

I tarmarna finns mängder av bakterier, upp till 100 000 miljarder, och dessa fyller väldigt viktiga funktioner.

– Det finns lika mycket bakterier där som det finns celler i kroppen, berättade Anders.

Tarmfloran, och mängden bakterier, påverkar vår hälsa och kropp på många sätt. Anders tog som exempel att personer som är gravt överviktiga inte nödvändigtvis är det på grund av vad eller hur mycket de äter. Ens vikt, eller hur man svarar på kalorier, kan även bero vilka bakterier man har i tarmen. Det är möjligt att ändra en persons tarmflora, men det är komplext och det är fortfarande mycket som forskarna inte vet, berättade Anders. Transplantation av avföring, där man får någon annans tarmbakterier, har visat sig vara effektivt mot vissa sjukdomar och kan även påverka ämnesomsättning och vikt. Anders visade en bild på två möss där den ena musen var fet och den andra inte. Han berättade att om man transplanterar avföring från den feta musen till den smala musen så kommer den smala musen att börja gå upp i vikt.

De flesta bakterier är bra bakterier, men andra bakterier är ”elaka” på det sättet att vi inte har anpassat oss till dem, sa Anders, och förklarade att tarmfloran skiljer sig åt mellan människor runt om i världen. Det gör att vi är vana vid den bakterieflora som finns där vi bor och kan bli sjuka om vi kommer till en plats med en annan bakterieflora. Det är det som ofta kallas turistdiarré. En deltagare frågade om man är mer känslig när man lever med hiv om man åker till ett land med en annan bakterieflora. Anders svarade att nej, man har samma motståndskraft eller mottaglighet oavsett hivstatus om man har en välfungerande behandling. Det som avgör gällande just turistdiarré är vanan vid bakteriefloran.

Anders la till att man även kan få parasiter, som inte har med bakterier att göra, och att dessa är behandlingsbara.

En annan fråga från en av deltagarna på temakvällen var om det finns någon möjlighet att testa vilka bakterier man har i tarmen? Anders svarade att idag är det bara för forskning man tar prover på människors tarmflora, men han tror att det kommer bli möjligt för den som vill att ta prover på sin tarmflora i framtiden. Det finns redan i idag företag som säljer tester för tarmflora, men enligt Anders kan man inte använda provresultaten till något meningsfullt. Man måste veta vad man ska göra med provresultaten och hur man ska behandla eventuella problem för att det ska vara värdefullt att ta tester, sa Anders.

 

Påverkar hiv tarmfloran?

Generellt är det så att ju längre man gått med obehandlad hiv, desto sämre tarmflora. Anders jämförde det med en tallskog och en djungel. Om man har en hälsosam tarmflora så är den som en djungel, frodig och full av goda bakterier. Om man har en tarmflora som påverkats av en inflammation så är den som en tallskog.  Hos personer som ätit äldre typer av hivmediciner har man kunnat se att tarmfloran inte återhämtat sig fullt ut. Man vet inte om dagens mediciner är så effektiva att tarmfloran kan bli lika stark som hos en hivnegativ person, men den blir fullt fungerande när man står på hivbehandling.

Studier har visat att de få personer med hiv som kan gå obehandlade i många år utan att immunförsvaret påverkas (så kallade ”elite controllers”), har mer ”nyttiga” bakterier i tarmen jämfört med andra. Anders berättade att man forskar mycket på just den gruppen för att försöka förstå hur man skulle kunna återskapa den funktionen hos andra.

En deltagare undrade om man kan sluta ta sina hivmediciner om man haft omätbart virus länge och är frisk i övrigt. Anders berättade att det i snitt tar två veckor innan virusnivåerna blir mätbara hos en person som avbrutit sin behandling. Om virusnivåerna går upp har man inte heller längre smittfri hiv. Vidare berättade han att obehandlad hiv leder till en kraftig inflammation i kroppen. Vissa personer kan gå utan mediciner länge utan att få symtom, medan andra utvecklar immunbrist och aids på några månader. Även om man har en välinställd behandling så pågår det en liten inflammation i kroppen när man lever med hiv, sa Anders, och tillade att det är därför man aldrig ska sluta med sin hivbehandling.

Vidare berättade Anders att personer som har hiv och en välinställd behandling med bra immunförsvar inte har högre risk för ”vanliga” magåkommor än andra. Man har t.ex. inte högre risk att få vinterkräksjuka eller magkatarr. Tarmfloran, (bakteriefloran i tarmen), hos personer som lever med hiv skiljer sig dock från den hos hivnegativa personer. Men den skiljer sig också mellan olika personer som lever med hiv. Med en välinställd behandling kan man få en bra, och rik, tarmflora, sa Anders.

 

Kost, probiotika och prebiotika

En deltagare undrade om det spelar någon roll för tarmfloran vad man äter när man lever med hiv? Det viktigaste är att man står på hivbehandling, sa Anders, och tillade att

– Det är bra att undvika att äta mycket rött kött, men det är av underordnad betydelse vad man äter.

Ett undantag kan dock vara det som kallas probiotika, levande bakterier som finns i många produkter, bland annat yoghurt. Anders berättade att det genomförts en studie på Karolinska Institutet där forskarna kunde se att inflammationen i kroppen hos personer som lever med hiv eller andra sjukdomar kan gå ner om man får i sig goda bakterier som probiotika. Det finns dock så många olika probiotika att man inte vet säkert vilka som faktiskt har effekt, men det pågår mycket forskning för att försöka ta reda på det. Anders konstaterade att han i dagsläget inte kan ge något råd kring vilken probiotika, eller yoghurt med probiotika i som man ska äta.

– Om just den frukostyoghurt du konsumerar är bra i det här avseendet det kan inte jag svara på, sa han.

Det man vet är att man behöver tillföra probiotikan till kroppen kontinuerligt eftersom bakterierna bara stannar kvar i tarmen en viss tid. På sikt tror Anders att man kommer kunna ge probiotika som en kapsel för att få ner inflammationen i kroppen hos till exempel personer som lever med hiv.

En deltagare på temakvällen frågade om prebiotika och om det är bra för tarmfloran. Prebiotika är en typ av kostfiber som göder bakterier i tarmen. Anders svarade att prebiotika kan liknas med mat till de goda bakterierna som då växer till sig och blir fler än de mindre goda bakterierna. Med hjälp av prebiotika går sammansättningen av tarmfloran i ”rätt riktning”. Ett exempel på prebiotika är en slags socker i lökväxter.

 

Hivmediciners påverkan på mage och tarm

Anders gick igenom hur hivmediciner kan påverka magen och svarade på det flertal frågor som fanns bland deltagarna. Han konstaterade att det är vanligt med magbesvär när man börjar ta ett nytt läkemedel, men att kroppen sedan vänjer sig i de flesta fall. För vissa går dock besvären inte över och då kan man behöva byta medicin. Olika människor kan reagera på olika ämnen i olika mediciner, sa Anders. Det kan vara att man reagerar på den aktiva substansen i ett läkemedel eller på bindämnena som håller ihop själva tabletten. Anders sa att de moderna hivmedicinerna dock har mycket färre biverkningar än de äldre, som ofta gav magproblem.

En deltagare på temakvällen frågade varför man kan behöva byta behandling. Anders svarade att man aldrig behöver byta ut en hivbehandling som fungerar bra [t.ex. ”äldre” läkemedel, reds.anm], så länge den inte ger för starka biverkningar. Ofta är det inte att medicinen inte fungerar på hiv som gör att man behöver byta ut den. Istället kan det handla om att medicinen t.ex. ger förhöjda blodfetter vilket i sin tur ökar risken för exempelvis hjärtinfarkt, förklarade Anders, och tillade att om ens behandlande läkare vill byta ut en medicin så ska det beslutet alltid tas i dialog med personen som lever med hiv.

En annan person undrade om höga blodfetter är vanligt om man levt med hiv länge? Anders sa att höga blodfetter är något vanligare hos personer som lever med hiv. Det finns också forskning som pekar på samband mellan höga blodfetter och bakteriesammansättningen i tarmen. På samma sätt som att tarmfloran påverkar risken för fetma verkar den kunna påverka risken för höga blodfetter. I och med att hiv inverkar på tarmfloran skulle det kunna finnas ett samband mellan hiv och blodfetter. Anders sa att det dock inte är hela orsaken till förhöjda blodfetter. Han hoppas på att forskningen på bland att probiotika ska kunna ge fler svar i framtiden. Det man gör idag är att man behandlar med kostråd och blodfettssänkande mediciner, sa han.

En person undrade om man kan få IBS (”irritable bowel syndrome”, en störning som innebär överkänslig tarm) av hivmedicinerna. Anders berättade att IBS är en inflammatorisk sjukdom och att vissa personer med IBS reagerar på läkemedel. Anders kunde dock inte svara på om specifikt hiv eller hivmediciner triggar IBS.

En annan fråga handlade om laktos- eller glutenintolerans, och om dessa kan komma som biverkningar av hivmediciner? Nej, de intoleranserna får man av andra skäl, svarade Anders.

En del hivmediciner är rekommenderade att man tar tillsammans med mat. En person undrade över hur strikta den rekommendationen är. Anders sa att det är olika för olika mediciner, men för de flesta kan det räcka att man äter något litet strax före eller strax efter att man tagit medicinen, och att det inte behöver vara en hel måltid. Det finns dock vissa mediciner som man ska ta i samband med måltid. Anders råd är att man ska fråga sin behandlande läkare vad som gäller för just de hivmediciner man tar.

En person hade skickat in en fråga om vikt. Personen berättade att den upplevt viktnedgång i samband med att den börjat ta hivmedicinen Bictarvy. Kan det finnas ett samband? Anders svarade att Bictarvy har bra effekt på hiv, men att den inte ger viktnedgång. Så viktnedgången bör bero på något annat. I sällsynta fall kan Bictarvy ge magrelaterade biverkningar efter längre tid, cirka två år. Dessa är illamående och lös mage, berättade Anders.

 

Forskning och nya läkemedel

Det pågår en del forskning på nya behandlingsmetoder varav en del skulle kunna ha lägre påverkan på mage- och tarm än hivmediciner i tablettform. Hivmediciner i form av långtidsverkande injektionsbehandlingar finns sedan några år som ett alternativ till tabletter i Sverige. Injektionerna ges varannan månad. Anders berättade att det görs studier på långtidsverkande läkemedel med målet att man ska kunna ta injektioner så sällan som en gång i halvåret. Vidare berättade han att det är upp till behandlande läkare att besluta om det är lämpligt med injektionsbehandling, och att läkarna i Sverige är relativt restriktiva eftersom man behöver vara väldigt noga med följsamheten för att undvika resistens. En annan aspekt är att behandlingen väldigt dyr och att de täta besöken medför en ökad belastning på sjukvården.

En person undrade om det ger lägre påverkan på mage och tarm om man får sina hivmediciner som injektionsbehandling istället för som tabletter? Anders svarade att om man injicerar hivmedicin så blir koncentrationen av läkemedlet mindre i tarmen. Samtidigt sprider sig läkemedlet till mage och tarm via blodet också, men troligtvis påverkar injektionsbehandling mage och tarm mindre och ger färre biverkningar just där. Det pågår forskning på området och det borde komma mer information inom några år, informerade Anders.

En annan fråga handlade om man skulle kunna ta injektionen själv, som med diabetesmedicin. Anders svarade att det kanske kommer vara möjligt längre fram.

Anders berättade att ett alternativ som det också forskas mycket på är implantat som sätts in under huden. Implantatet ska kunna skicka ut hivläkemedel i kroppen i lagom doser, och man ska kunna byta det så sällan som en gång per år, sa Anders.

En person undrade om det finns könsskillnader när det gäller mag- och tarmpåverkan av hiv och hivmediciner? Inte vad man känner till, svarade Anders, men konstaterade samtidigt att kvinnor är kraftigt underrepresenterade i hivforskning och särskilt när det gäller läkemedel. Det har långsamt blivit bättre och forskarvärlden är mer medveten och försöker få fler kvinnor till studier, men fortfarande utgör de bara mellan 20 och 30% av deltagarna. Många långtidseffekter har därför bara studerats hos män, sa Anders.

 

Nedan kan du titta på en inspelad version av temakvällen. Om du har frågor kring temakvällen är du välkommen att kontakta kunskapsnätverket på info@kunskapsnatverk.se eller 070-040 77 81.

Text: Ronja Sannasdotter

Tema: Benhälsa och benskörhet – Varför är det särskilt relevant för personer som lever med hiv, och vilka förebyggande åtgärder finns?

Varför uppstår benskörhet? Vad kan man göra för att motverka det och hur vet man om man är benskör? Det och många andra frågor besvarades när kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv bjöd in Maria Sääf, överläkare och endokrinolog, för att föreläsa om benhälsa och hiv.

Maria Sääf är endokrinolog specialiserad på osteoporos (benskörhet), men har arbetat i många år med alla typer av så kallade endokrinologiska sjukdomar. Endokrinologer är specialiserade på alla hormonella åkommor och processer i kroppen, utom de rent gynekologiska. Maria har bland annat deltagit i framtagandet av nationella riktlinjer för osteoporos med Socialstyrelsen samt Läkemedelverkets rekommendationer för osteoporos. Den 20 april 2023 föreläste Maria på en temakväll anordnad av Posithiva Gruppens kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv.

Maria inledde med att berätta att osteoporos, eller benskörhet, är en komplex sjukdom som kan ha många olika orsaker. Därför kan den också behandlas av olika discipliner inom medicin – endokrinologer, reumatologer och även allmänläkare. Hon sade att det gör att man som patient kan uppleva att man skickas hit och dit i vården.

– När man blir mångas ansvar riskerar man att bli ingens ansvar, konstaterade hon.

Maria brinner för att öka kunskapen om benskörhet inom olika delar av vården för att man ska upptäcka och behandla benskörhet tidigare, särskilt hos kvinnor.

 

Vad är osteoporos?
Benstommen är en levande vävnad och den omsätts hela tiden. Osteoporos, eller benskörhet, uppstår när benet inte byggs upp lika snabbt som det bryts ned. Då minskar benets täthet och håligheterna i benet ökar. När mängden benmassa blir mindre blir benet skörare och då kan man lättare få frakturer.

– Symtomen på osteoporos är inga alls förrän man bryter sig [får en fraktur], sade Maria.

De vanligaste frakturerna vid benskörhet är axel-, höft-, bäcken- och handledsbrott samt kotfrakturer.

Det sistnämnda innebär att benet i en ryggkota får små sprickor och kotan trycks ihop. Om man är benskör kan kotfrakturerna komma av så små rörelser som att man nyser eller lyfter en kasse.

Kotfrakturer är vanligt och risken ökar med stigande ålder. Maria berättade att om man är kvinna över 50 år och får ont i ryggen, och smärtan inte går över efter några veckor, så bör man begära röntgen. Kontrollerar man inte en kotfraktur så riskerar man att den läker snett och då kan man få en så kallad kotkompression. Det innebär att skelettet i en kota pressats ihop permanent. Utöver kronisk smärta leder kotkompressioner till en ihopsäckad hållning – kutryggighet – vilket i sin tur kan påverka andning och matintag, sade Maria.

Generellt ser man att risken för frakturer ökar med åldern. På grund av högre grad av benskörhet får kvinnor frakturer i högre grad än män, och även tidigare i livet. Men det är främst efter 50-årsåldern som frakturerna ökar i befolkningen. 50 % av alla kvinnor över 50 år drabbas någon gång av fraktur, och 25% av alla män. I Sverige sker 120 000 frakturer på ett år.

 

Osteonekros och osteomalaci
Maria berättade även lite kort om två andra, som det kallas ”benmetabola störningar”: osteonekros och osteomalaci. Osteonekros, innebär att blodtillförseln till benvävnaden stryps och man får en infarkt som gör att vävnaden dör. Symtom på infarkt är tilltagande värk. Det vanligaste är att man får osteonekros i höften vilket innebär att höftkulan som vanligtvis är rund ”klappar ihop”, som Maria beskrev det.

– Man ska aldrig gå och ha ont i höften länge utan det ska undersökas, sade hon.

Osteomalaci innebär att man har en bristande mineralisering, eller ”kvalitet” på benvävnaden som bildas. Den vanligaste orsaken till osteomalaci är svår brist på D-vitamin. Även osteomalaci ger symtom i form av värk och då inne i benstommen. Andra tecken är muskelsvaghet och frakturer.

Maria pratade sedan mest om osteoporos eftersom det är den vanligaste åkomman av de tre.

 

Varför blir man benskör?
Hur stark benstomme man har beror delvis på ärftlighet, men även på en rad andra faktorer som hur fysiskt aktiv man varit, och är, genom livet samt vad man äter. Benstommen kan också påverkas av vissa sjukdomar och en del mediciner. Även ålder spelar roll då bentätheten minskar ju äldre man blir. Det är dock högst individuellt hur ens bentäthet ser ut.

– Alla 60-åriga kvinnor har inte samma bentäthetsvärde, sade Maria.

Brist på kalcium, fosfat och i viss mån magnesium kan leda till osteoporos, men även till osteonekros och osteomalaci. Dessa ämnen behövs för att nytt ben ska kunna bli hårt när benstommen omsätts. För att kroppen ska kunna ta upp och tillgodogöra sig kalcium, fosfat och magnesium behövs D-vitamin. Har man brist på D-vitamin kan man få brist på de andra ämnena, vilket i sin tur bidrar till benskörhet.

En annan orsak till benskörhet är att man är undernärd. Många äldre blir underviktiga vilket dels kan göra att man blir skör och svag, dels att man får brist på de ämnen som behövs för att ben ska ombildas och bli starkt.

– Lider övriga kroppen brist på näring så gör benstommen det också, konstaterade Maria.

Hon berättade också att immobilitet, det vill säga att man är orörlig, gör att man tappar benmassa. Det kan vara i en viss kroppsdels ben, exempelvis om man fått en stroke och den kroppsdelen blivit förlamad, eller i hela kroppen om man inte kan vara fysiskt aktiv. Benskörhet orsakas även av inflammation, och låga CD4-nivåer, vilket är en av anledningarna till att det finns samband mellan hiv och benskörhet (se nästa avsnitt). Bland andra åkommor och sjukdomar som ökar risken för benskörhet finns  kortisonanvändning, njursjukdom, lungsjukdom, celiaki (glutenintolerans), Parkinson och PHPT (överaktiva körtlar), vilket ger förhöjda kalciumvärden.

Brist på könshormon kan också leda till ökad benskörhet. [Cis]kvinnor blir därför bensköra i högre grad än [cis]män då man i samband med klimakteriet får brist på könshormonet östrogen, sade Maria.

 

Vilka samband finns mellan hiv och benskörhet?
Eftersom inflammation enligt Maria alltid är en riskfaktor för sjuklighet, löper personer som lever med hiv högre risk att utveckla benskörhet jämfört med hivnegativa personer. Dessutom är samsjuklighet i hepatit B och C vanligare hos hivpositiva personer än hos hivnegativa personer, och dessa tillstånd utgör också riskfaktorer för benskörhet.

Maria berättade att vissa hivmediciner kan driva på benskörhet. Detta handlar dels om NRTI:er (”Nukleosidanaloger” såsom Tenofovir och Abacavir) och NNRTI:er (”icke-nukleosidanaloger” såsom Efavirenz, Rilpivirin och Doravirin), som båda är läkemedel som blockerar ”RT” eller omvänd transkriptas – processen som sker när hiv-RNA blir till DNA. Dels gäller det även proteashämmare (eller ”PI”, såsom Darunavir och Atazanavir), läkemedel som blockerar viruset från att ta sig ut i blodet.

Alla dessa klasser av hivläkemedel (NRTI:er, NNRI:er och PI) kan påverka kroppens förmåga att ta upp ämnen som är viktiga för en stark benstomme. En del mediciner inverkar på D-vitaminnivåerna i kroppen och andra på fosfatnivåerna, i och med att de gör att man kissar ut fosfaten istället för att ta upp den. Eftersom läkemedlen kan påverka på olika sätt är det viktigt att läkare känner till riskerna för benskörhet, kontrollerar sina patienter och byter ut mediciner om det behövs, sade Maria. Hon lade också till att D-vitaminbrist kan uppstå eller försämras av vissa hivmediciner så det är klokt att mäta D-vitamin i blodet om man får symptom eller har medicinerat länge.

 

Vad kan man själv göra för att motverka benskörhet?
Maria berättade att det i benstommen finns celler som känner av belastning och som skickar ut signaler om att ben behöver byggas när vi belastar våra ben. Men de skickar även ut motsatta signaler. Eftersom kroppen vill hushålla med sina resurser och spara energi, signalerar cellerna att benet kan brytas ner om vi inte belastar det. Det är en av anledningarna till att det är viktigt med fysisk aktivitet.

Benstommen byggs upp och blir stark om man redan som barn är fysiskt aktiv, alltså före puberteten, sade Maria. För vuxna är träning och fysisk aktivitet viktigt för att behålla den benmassa man redan har. Maria tryckte särskilt på att man bör styrketräna när man blir äldre eftersom muskelstyrka är nära sammankopplat med benstommens hållfasthet. Det är även bra att träna balansen för att undvika fallolyckor. I FYSS 2021 (en evidensbaserad handbok som beskriver hur fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd) rekommenderas att man tränar styrka två till tre gånger per vecka. Dessutom rekommenderas att man gör någon form av balansträning flera gånger i veckan för att förebygga benskörhet, berättade Maria.

Att få upp sina kalcium- och D-vitaminnivåer är också något man själv kan göra för att förebygga benskörhet. Att äta tillräckligt mycket och näringsrik mat är nödvändigt. Här var Maria noga med att säga att hon då främst syftar på att man ska se till att inte bli undernärd och mager samt att se till att få i sig tillräckligt med vitaminer och mineraler samt protein.

– Ett förenklat sätt att tänka är att man ska äta färgglad mat, sade hon, och sammanfattade med att konstatera att det är bra med muskler och lite lagom ”hull” (fett på kroppen).

D-vitamin bildas i huden när vi exponeras för solljus och därför ökar risken för D-vitaminbrist om man är mycket inomhus  eller har väldigt täckande kläder. Personer med mörk hud kan behöva vara i solen längre än personer med ljus hud för att bilda tillräckligt med D-vitamin.

– Många i Sverige behöver dock ta D-vitamintillskott, sade Maria och påminde om att personer som lever med hiv har högre risk för D-vitaminbrist än personer som inte lever med hiv.

Alla vuxna upp till 75 år bör få i sig 10 mikrogram (µg) D-vitamin per dag och vuxna över 75 år bör få i sig 20 mikrogram D-vitamin per dag, sade Maria. Ju äldre man blir desto sämre bli huden på att bilda D-vitamin, och det är därför bör man öka intaget när man passerat 75 år. Gällande kalcium, sade Maria att alla vuxna bör få i sig minst 800 milligram (mg) kalcium per dag.

I bästa fall kan man få vad man behöver via kosten, men om det inte går behövs kosttillskott.

Maria tipsade om Livsmedelsverkets hemsida där man dels kan se hur mycket man bör få i sig av olika ämnen, dels hitta listor över råvaror som innehåller mycket av till exempel kalcium.

Något annat man bör tänka på är att inte dricka mer än måttliga mängder alkohol och att inte röka, sade Maria. Rökning ökar kraftigt risken för benskörhet och likaså ett högt alkoholintag. Exempelvis gör en halv flaska vin per dag att risken ökar med 50%, sade hon. Socialstyrelsen bedömer att mer än 1,5 flaska vin per vecka medför hälsorisker för kvinnor. Med tanke på [cis]kvinnors ökade risk att utveckla benskörhet i samband med klimakteriet, sade Maria att man kan ta östrogentillskott under en period i samband med klimakteriet för att motverka detta.

Maria berättade att en ytterligare ”friskfaktor” för benstommen är att, om det är möjligt, inte stå för länge på mediciner som skadar benstommen, exempelvis kortison i tablettform. En del mediciner kan man givetvis inte ta bort, som hivmediciner, och då får man kompensera på annat vis för att motverka benskörhet.

– Det viktigaste är alltid att behandla grundsjukdomen så bra det går och sedan får man skydda benstommen under de förutsättningarna, sade hon.

 

Hur kan benskörhet upptäckas samt följas upp?
I Socialstyrelsens riktlinjer för den allmänna befolkningen står att den som haft en av de fem vanliga benskörhetsfrakturerna (axel-, höft-, bäcken-, handledsbrott eller kotfraktur) ska utredas för benskörhet. De säger även att en utredning ska göras på personer som har hög frakturrisk av andra skäl, som till exempel hög ålder, dålig balans som medför att man lätt kan ramla och bryta sig eller behandling med läkemedel som ökar risken. Pågående eller planerad kortisonbehandling i tablettform är även det ett skäl för utredning enligt Socialstyrelsen. Vidare står det att läkemedel mot osteoporos bör ges till personer som haft någon av de fem vanliga benskörhetsfrakturerna, personer som står på kortisonbehandling och/eller personer som konstaterats ha låg bentäthet.

Vid utredning av benskörhet hos en person kontrollerar man bland annat längd, vikt, vilka läkemedel personen tar, sömnsvårigheter, ärftlighet och fallrisk. Man tar även ett antal blodprover och kartlägger andra sjukdomar som till exempel reumatism och kronisk lungsjukdom.

Det finns ett verktyg som heter FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) för att beräkna en persons risk för att få en fraktur inom 10 år. Verktyget består av ett formulär med frågor om ålder, kön, tidigare frakturer, kortisonbehandling, rökning och alkoholkonsumtion samt bentäthet. Läkaren fyller i uppgifterna och får ut sannolikheten för att fraktur ska uppstå inom 10 år, berättade Maria.

 

Screening och uppföljning inom hivvården
Det är extra viktigt att förebygga, utreda och behandla osteoporos, osteonekros och osteomalaci hos personer som lever med hiv, eftersom man löper högre risk att få dessa än befolkningen i stort, sade Maria.

Maria berättade lite övergripande om hur man mäter bentäthet, Bone Mineral Density (BMD). En bentäthetsmätning baseras på något som kallas T-score. Hos personer över 50 år och kvinnor som slutat menstruera beräknas T-score genom att personens bentäthet jämförs med medelvärdet hos en referenspopulation av unga personer, men även mot vad som är normal minskning av bentäthet med stigande ålder.

Att bentätheten är lägre när man är 90 år jämfört när man är 25 år är helt normalt och inget som behöver utredas, men om man ligger lågt för åldern så behöver man fundera på varför, konstaterade Maria.

Om man får ett T-score på -1 till -2,5 så anses man ha lätt förtunning av benet, så kallad osteopeni. Om man får ett T-score lägre än -2,5 diagnosticeras man med förtunning: osteoporos.

Sedan berättade Maria att Venhälsan/Infektionsmottagning 2 vid Södersjukhuset i Stockholm har tagit fram ett förslag för hur man bör kontrollera osteoporos och risk för benskörhet hos personer som lever med hiv. De vill att alla kvinnor som slutat menstruera, män över 50 år samt alla som fått över 15% på FRAX-screeningen ska utredas för benskörhet. Venhälsans förslag är att göra FRAX-screening för hivpositiva personer som passerat 40 år var femte år, och att även mäta bentäthet med hjälp av röntgen-metoden DXA (”Dual Energy X-ray absorptiometry”) hos personer över 50 år minst var femte år.

I Venhälsans förslag står det även att personer som tillhör någon av dessa grupper, och som haft en fraktur på höft, handled eller kota, bör behandlas för benskörhet direkt. Här kommenterade Maria att hon anser att det är bra att man sätter in behandling omgående, men att hon tycker man även bör göra så vid de andra två ”benskörhetsfrakturerna”: axel- och bäckenfraktur. 

 

Behandling och läkemedel för benskörhet
Det är fullt möjligt att behandla benskörhet, även när man blir äldre, sade Maria. De läkemedel som finns mot osteoporos har mycket god effekt. Studier visar att de minskar risken för kotkompression med 50–70%, höftfraktur 30–50% och övriga frakturer 20–30% hos postmenopausala kvinnor. Läkemedlen som används är så kallade benresorptionshämmare som bromsar nedbrytningen av benet. Exempel på benresorptionshämmare är läkemedel inom läkemedelsgruppen bisfosfonater (exempelvis alendronat, risedronat eller zoledronsyra) samt läkemedel som innehåller substansen denosumab (exempelvis Prolia).

I allmänhet behandlar man osteoporos med bisfosfonat i form av intravenöst dropp en gång per år, berättade Maria. Bisfosfonat kan även tas som tabletter en gång i veckan. Behandlingen genomförs mellan tre och fem år, oavsett om man får intravenös behandling eller tabletter. Vid behandling med mediciner mot benskörhet ses även intaget av mineraler och vitaminer över och man kan ordineras extra D-vitamin och kalcium.

Effekten av bisfosfonat sitter kvar under lång tid, upp till sex år. Två till fyra år efter avslutad behandling mäter man bentätheten för att se så att effekten kvarstår. Om bentätheten då är låg sätts läkemedelsbehandling in igen. Om man får en fraktur innan de två till fyra åren gått gör läkaren en ny bedömnng och ofta får man behandling direkt, sade Maria.

För att kunna behandlas med bisfosfonat krävs att ens njurar fungerar eftersom överskott av läkemedlet inte bryts ned i kroppen, utan måste komma ut via urinen. Om man har nedsatt njurfunktion kan man istället behandlas med injektioner av läkemedlet denosumab var sjätte månad. Detta läkemedel är dock en antikropp och det rekommenderas inte som behandling för personer som lever med hiv eftersom det saknas tillräckligt med studier på eventuell interaktion med hivmediciner. Denosumab har inte heller samma långsiktiga effekt som bisfosfonat, förklarade Maria.

Maria nämnde att det finns några andra läkemedel mot benskörhet som verkar på annat sätt, till exempel genom att ge ny energi till de celler som bygger upp benet igen. Men dessa läkemedel saknas det också tillräckligt med studier på för att hon idag ska kunna rekommendera dem till personer som lever med hiv.

 

Eventuella biverkningar av mediciner mot benskörhet
Maria betonande att det är relativt ovanligt med allvarliga biverkningar av mediciner mot benskörhet.

– Vinsten av behandling är cirka 100 gånger högre än risken för allvarlig biverkan, sade hon med eftertryck.

Intravenös bisfosfonat ger hos 25–30% influensaliknande symtom efter behandling. Symtomen minskar dock för varje behandling. Man rekommenderas att dricka extra vatten och ta paracetamol innan behandling, vilket  minskar risken för biverkningarna.

Personer som har bråck på magmunnen eller har problem med matstrupe och magsäck, kan ha svårt att svälja av bisfosfonattabletter, sade Maria. Då är intravenös behandling en gång per år säkrare.

En annan biverkning som är mycket ovanlig, men som förekommer, är nekros (”celldöd”) i käkbenet, som i sin tur kan leda till tandlossning. Maria berättade att för att undvika det bör man vara extra noga med egenvård av tänderna, särskilt vid muntorrhet. Man bör även gå på regelbundna tandläkarkontroller och gå till tandhygienist vid behov när man står på benskörhetsbehandling. Har man större tandingrepp planerade bör dessa genomföras innan behandling med bisfosfonat startas så att de hinner läka ordentligt, berättade Maria.

En långsiktig biverkning är atypisk lårbensfraktur. Därför ska man inte behandla med osteporosläkemedel om det inte finns en risk för frakturer och man ska inte heller behandla för länge. Man bör även röntga om värk uppkommer i höfter eller ljumskar.

 

Avslutning och medskick
Maria berättade att ju äldre vi blir  ju svårare blir det att bygga upp bentätheten igen, även om man står på läkemedel, och då kan det vara ännu viktigare med åtgärder som minskar risken för att man ramlar och får frakturer.

Maria avslutade föreläsningen med att säga att man ska ha en tydlig behandlingsplan för varje patient som ställs på osteoporosläkemedel och att man ska göra regelbundna uppföljningar kring följsamhet, biverkningar, längd, vikt, kalcium- och kreatininvärden (som indikerar njurfunktionen) samt frakturer.

Maria sammanfattade föreläsningen med sina viktigaste råd för att vara ”frakturfri”: ha en stark benstomme, undvik att ramla, träna styrka och balans och ha lite lagom hull.

– Idag har det skett cirka 320 benskörhetsfrakturer i Sverige. Visst hade det varit bra om det var färre?, sade hon.

 

Nedan kan du titta på en inspelad version av temakvällen. Om du har frågor kring temakvällen är du välkommen att kontakta kunskapsnätverket på info@kunskapsnatverk.se eller 070-040 77 81.

Text: Ronja Sannasdotter

Tema: Personförsäkringar och rättigheter i samband med försäkring

Vilka personförsäkringar bör man ha och vad är viktigt att känna till när man ska teckna en försäkring? Posithiva Gruppens Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv och projektet 3P anordnade i juni 2023 en temakväll om försäkringar. Juristerna Jenny Sparring och Håkan Carlsson från Konsumenternas Försäkringsbyrå berättade om olika personförsäkringar och vilka rättigheter man har i samband med försäkring.

Jenny och Håkan inledde med att förklara att Konsumenternas Försäkringsbyrå är en oberoende stiftelse, vilket innebär att byrån inte är knuten till eller samarbetar med något försäkringsbolag. Ett av byråns uppdrag är att göra neutrala jämförelser av olika försäkringar.

­– Försäkringsbolagen vill gärna i ligga i topp, så de frågar oss hur de ska ändra i sina villkor. På det sättet kan vi vara med och påverka, men vi går inget försäkringsbolags ärenden, sa Jenny.

Jenny och Håkan gick först igenom de sex vanligaste personförsäkringarna:

• Barnförsäkring
• Sjuk- och olycksfallsförsäkring
• Olycksfallsförsäkring
• Sjukvårdsförsäkring
• Livförsäkring
• Inkomst- och låneskyddsförsäkring

Deltagarna fick därefter lära sig mer om försäkringsvillkor och olika typer av ersättningar. Slutligen pratade Jenny och Håkan om ersättning vid hivdiagnos och om att bli nekad en personförsäkring, samt besvarade frågor om hiv och försäkringar.

– Många känner ganska mycket oro inför valet av försäkring, särskilt när det gäller barnförsäkring, men även när det gäller sjuk- och olycksfall, sa Håkan. Hur vet jag att jag väljer rätt försäkring?

Håkan förklarade att det egentligen är omöjligt att veta på förhand vilken försäkring som är rätt, eftersom det beror på vilken skada eller sjukdom som man drabbas av. Försäkringsbolaget ersätter olika skador och sjukdomar på olika sätt, så även om man väljer den försäkring som har högst betyg hos Konsumenternas Försäkringsbyrå och som alltså objektivt har det bästa innehållet, kanske en annan försäkring hade varit bättre i just det egna fallet.

 

Vikten av barnförsäkring tidigt

När det gäller barnförsäkring var Håkans och Jennys viktigaste råd alltid att teckna en sådan så fort som möjligt, gärna så snart man lämnar BB. Idag kan man behålla sin barnförsäkring fram till att man är 25 år, berättade Håkan. Jenny och Håkan rekommenderade att man behåller barnförsäkringen så länge man kan.

En sjuk- och olycksfallsförsäkring motsvarar en barnförsäkring, fast för vuxna, och är den mest heltäckande försäkringen för vuxna. Den täcker både sjukdomar, olycksfall, diagnosersättning, invaliditetsersättning, ersättning vid sjukhusvistelse och ersättning vid ekonomisk invaliditet, berättade Håkan. En barnförsäkring omvandlas inte automatiskt till en sjuk- och olycksfallsförsäkring, men om man tecknar sin sjuk- och olycksfallsförsäkring i samma försäkringsbolag som man har barnförsäkringen i, så brukar man slippa fylla i en hälsodeklaration. Håkan berättade att man brukar få ett erbjudande när barnförsäkringen löper ut, alltså när man börjar närma sig 25. Detta innebär dock inte att det blir en helt obruten linje mellan försäkringarna, så bytet av försäkring kan fortfarande ställa till problem, förklarade Håkan.

 

Stor skillnad på olycksfallsförsäkring och sjukförsäkring

En olycksfallsförsäkring är en betydligt enklare och billigare typ av försäkring än sjuk- och olycksfallsförsäkringen. Vid en olycksfallsförsäkring fyller man inte i någon hälsodeklaration, eftersom det enda en sådan försäkring ersätter är olycksfall, vilket anses handla om otur. Olyckor kan alla drabbas av, förklarade Håkan. En olycksfallsförsäkring har alltså inte med hälsa att göra, utan ger ersättning om man blir drabbad av en oförutsedd händelse, till exempel om man ramlar och bryter benet. Skillnaden i pris mellan olycksfallsförsäkringar och sjuk- och olycksfallsförsäkringar beror på att sjukdelen är den del som brukar få betala ut mest ersättning.

– Tittar man på barnförsäkringar så ser man att de stora ersättningarna, de där man får mest pengar, är på grund av sjukdomar och inte olycksfall, sa Håkan.

 

Gruppförsäkring ett alternativ under barnets första år

Personer som lever med hiv och som föder barn kan bli nekade att teckna en barnförsäkring under barnets första två år. Det är dock vanligt att barnet istället erbjuds en olycksfallsförsäkring under de år som det inte kan få en sjukförsäkring, berättade Jenny. Försäkringsbolagen kan även erbjuda en barnförsäkring med undantag. Får man inte teckna en individuell barnförsäkring så kan ett alternativ vara att teckna en gruppförsäkring för barnet. Då behöver man inte fylla i en hälsodeklaration. Viktigt att känna till är dock att en försäkring aldrig täcker sjukdomar som visat sig innan försäkringstiden. Du kan läsa mer om den så kallade visandedagen längre fram i den här artikeln.

En deltagare ville ha tips inför att teckna en barnförsäkring för ett barn som lämnat sitt tvåårsprov och konstaterats inte ha hiv. Teckna försäkringen så fort som möjligt, svarade Håkan. Har man svårt att välja så kan man ta hjälp av Konsumenternas Försäkringsbyrås jämförelser, tillade Jenny.

Flera deltagare undrade över gravidförsäkringar. En gravidförsäkring börjar gälla omkring vecka 22 av graviditeten och gäller sedan fram till sex månader efter förlossningen. Kan det vara en idé att teckna en gravidförsäkring för att få ersättning om hiv överförs under barnets första tid?

– Gravidförsäkringar är inte speciellt bra försäkringar och ger inte mycket ersättning, sa Jenny. Bara för att man har en gravidförsäkring så ska man inte vänta sex månader med att teckna en barnförsäkring, för en gravidförsäkring kommer inte i närheten av att täcka allt som en barnförsäkring täcker.

Jenny förtydligade att ersättningen från en gravidförsäkring framför allt täcker förlossningsskador. Håkan tillade att gravidförsäkringar främst är ett sätt för bolagen att få kunder att sedan teckna sin barnförsäkring i samma bolag.

En deltagare undrade om man istället kan teckna en sjuk- och olycksfallsförsäkring redan när barnet är litet och som barnet sedan kan behålla resten av livet. Jenny förklarade att en barnförsäkring är mycket bättre än vuxenförsäkring eftersom den är mycket mer heltäckande. Det är också anledningen till att man ska behålla sin barnförsäkring så länge som möjligt.

– En barnförsäkring ersätter i princip allt, men i vissa fall med en begränsning i hur mycket pengar man kan få, sa Håkan.

Han förklarade att när man nekas ersättning för en sjukdom trots att man har en barnförsäkring kan det till exempel handla om att försäkringen tecknats för sent och det går att visa att barnet haft symptom på sjukdomen innan försäkringen tecknades.

 

Alla ska ha en hemförsäkring

Hemförsäkring är en av de vanligaste försäkringarna som inte är en personförsäkring. En deltagare undrade om det är värt pengarna att ha en hemförsäkring, en inkomstförsäkring och en olycksfallsförsäkring, som ofta går att teckna oavsett hälsostatus. Jenny konstaterade att alla tre försäkringarna är värda att ha.

– Vårt allra viktigaste budskap är att alla ska ha en hemförsäkring, sa Jenny. Det är 400 000 personer i Sverige som inte har en hemförsäkring och de personerna försöker vi nå, för en hemförsäkring ger ett jättebra skydd.

Jenny förklarade att hemförsäkringen innehåller många delar som är viktiga även för den som bor i hyresrätt eller är inneboende. Hemförsäkringen täcker lösöre, det vill säga saker som man äger, men den innehåller även en ansvarsförsäkring om man skulle bli skadeståndsskyldig. Om man till exempel skulle råka ha sönder en vattenledning i sin hyresrätt så att den blir vattenskadad, eller om man har hund och hunden biter någon, så går försäkringsbolaget in och betalar skadeståndet, berättade Jenny. Hemförsäkringen innehåller även en reseförsäkring, vilket är viktigt att ha om man skulle bli sjuk och behöva sjukhusvård när man är på resa utanför Europa. En hemförsäkring är inte heller särskilt dyr, särskilt inte om man bor i en hyresrätt, avslutade Jenny.

Till skillnad från personförsäkringar finns det inga hinder för att byta hemförsäkring, till exempel när man hittar en som kostar mindre än den man redan har, berättade Håkan.

 

Fler tecknar sjukvårdsförsäkringar privat

En sjukvårdsförsäkring ger tillgång till specialistvård. Inom många anställningar tecknar arbetsgivaren en sådan försäkring, men man kan också teckna en sjukvårdsförsäkring privat, berättade Jenny. Hon förtydligade att man inte kan använda sig av sin sjukvårdsförsäkring för att få akutvård.

– Jag tror att allt fler tecknar sjukvårdsförsäkringar privat och det handlar om att man känner oro inför vården, att det blir längre och längre vårdköer, sa Jenny och tillade att detta även är en politisk fråga.

Jenny berättade att Konsumenternas Försäkringsbyrå inte får särskilt många frågor om sjukvårdsförsäkringar och att de flesta som har en sjukvårdsförsäkring verkar vara nöjda med den, vilket skulle kunna bero på att det är arbetsgivaren som betalar för den. Av den anledningen kanske man inte har lika höga krav, resonerade Jenny. Håkan förtydligade att sjukvårdsförsäkringar är väldigt kostsamma försäkringar att ha privat.

Alla de olika personförsäkringarna förutom sjukvårdsförsäkringen betalar ut ersättning i form av pengar, förklarade Jenny. Dessa pengar får du sedan göra vad du vill med. Du tar försäkringarna för din egen skull, med undantag för livförsäkringen, som du inte själv har någon nytta av, förklarade Håkan.

 

Livförsäkring betalar ut pengar till efterlevande

En deltagare undrade hur barn som är bosatta i ett annat land kan få ersättning från en förälders livförsäkring om föräldern dör. Jenny och Håkan förklarade att förmånstagarna, i det här fallet barnen, måste vara kända för försäkringsbolaget. När man tecknar en livförsäkring måste man inte ange förmånstagare, eftersom utbetalning av pengar från en livförsäkring fungerar på samma sätt som arv. Du kan ange vem du vill som förmånstagare, men om du inte anger någon, så betalas pengarna alltså ut till samma personer som ärver dig, förklarade Jenny och Håkan. I normala fall behöver du alltså inte uppge för försäkringsbolaget att du vill att pengarna ska betalas ut till dina barn, men om barnen inte är folkbokförda i Sverige behöver du antagligen informera försäkringsbolaget om vilka de är, konstaterade Håkan.

En annan deltagare berättade att hen för 25 år sedan tecknade en dyr livförsäkring via facket. Efter 15 år var hen tvungen att flytta sin försäkring eftersom hen slutade jobba och inte längre var medlem i facket. Hen fick då rådet att byta till ett annat försäkringsbolag. Det nya försäkringsbolaget nekade dock deltagaren att teckna en ny livförsäkring på grund av hens hivstatus.

– Varför fick jag ingen försäkring nu när hiv är välbehandlad och ingen längre dör av hiv, undrade deltagaren.

Jenny underströk att man ska undvika att byta personförsäkring om man inte måste.

– Om man ska byta personförsäkring så ska man se till att man har fått en ny innan man säger upp den gamla, för man måste nästan alltid fylla i en hälsodeklaration och då är det tyvärr svårt att få en försäkring om man har en sjukdom, sa Jenny.

De flesta som har livförsäkring i Sverige har försäkringen via en grupp och inte privat, eftersom livförsäkringar är kostsamma

 

Individuell försäkring kontra gruppförsäkring

Håkan och Jenny förklarade att det finns både individuella försäkringar och gruppförsäkringar. Gruppförsäkringar kan man teckna via facket, genom sin arbetsgivare eller genom att man är medlem i någon annan organisation, till exempel en idrottsförening. Fördelen är att de ofta har bra priser, men nackdelen är att när man inte längre är med i gruppen så kan man inte heller ha gruppens försäkringar. Det är viktigt att tänka på att om man slutar jobba hos en arbetsgivare så kan man inte ta med sig försäkringen. Därför är det ofta bättre att teckna försäkringen via facket, eftersom man ofta tillhör samma fack även när man byter arbetsgivare, förklarade Jenny.

 

Se upp med låneskyddsförsäkringar

Jenny gick därefter kortfattat igenom inkomst- och låneskyddsförsäkringar. Genom att teckna en inkomstförsäkring skyddar man sin inkomst om man skulle bli av med sitt arbete eller bli sjukskriven. Då kan försäkringen ersätta en viss procent av den förlorade inkomsten. En inkomstförsäkring har man ofta genom facket, förklarade Jenny. Den kan vara bra eftersom den kompletterar a-kassan om man skulle bli arbetslös.

Låneskyddsförsäkringar tecknar man ofta hos banker eller andra kreditinstitut för att få ersättning om man skulle bli av med jobbet eller bli långtidssjukskriven. Låneskyddsförsäkringen ersätter då månadskostnaderna för lånet som den är kopplad till.

– Man ska se upp med låneskyddsförsäkringar, för de har ganska stränga teckningskrav som man måste uppfylla för att få teckna dem, sa Jenny.

Hon berättade att Konsumenternas Försäkringsbyrå har blivit kontaktad av många personer som har lånat pengar där försäljaren även har sålt dem en låneskyddsförsäkring.

– Sedan har det visat sig att personen inte uppfyllde de krav som man måste uppfylla, till exempel att man ska vara fullt frisk, fullt arbetsför och ha en tillsvidareanställning. Då har man tecknat en låneskyddsförsäkring, men sedan när man väl blir arbetslös eller sjukskriven, så får man ingen ersättning. Det kan gå att få tillbaka premierna som man har betalat under tiden som man har haft försäkringen, men det är förstås inte i närheten av det man skulle ha fått i ersättning, sa Jenny.

En deltagare undrade om alla försäkringsbolag kräver att man gör en hälsodeklaration vid tecknande av livförsäkring, låneskyddsförsäkring och sjukförsäkring. För livförsäkring och sjukförsäkring måste man fylla i en hälsodeklaration, bekräftade Jenny och Håkan. För låneskydd brukar man få svara på ett antal frågor om sin hälsa. Däremot finns det gruppförsäkringar som inte kräver hälsodeklaration.

 

Visandedagen viktig för ersättning

Efter genomgången av de olika försäkringarna gick Jenny och Håkan över till att berätta lite om försäkringsvillkor och olika typer av ersättningar.

Den så kallade visandedagen är viktig för ersättningen från en försäkring, berättade Håkan. Sjukdomar ska ha visat sig under försäkringstiden, vilket betyder att om symptom visat sig innan man tecknade försäkringen så blir man nekad ersättning. Visandedagen ses ofta som den dag då den första vårdkontakten togs med anledning av symptom på en viss sjukdom och symptomen noterades i journalen, även om man ännu inte vet vad det handlar om för sjukdom. Visandedagen är bland annat viktig eftersom den avgör vilket försäkringsbolag man ska vända sig till. Om man får sin diagnos idag, men visandedagen var för tre år sedan så är det försäkringsbolaget som man hade då som man ska kontakta för att begära ersättning, förklarade Håkan. Det kan också vara så att man haft samma bolag hela tiden, men att bolagen ändrat i sina villkor. Bolagen har rätt att ändra i sina villkor en gång om året och kan då ändra vilka sjukdomar som täcks av försäkringen.

 

Så ersätts besvär och diagnoser

De största ersättningarna inom personförsäkringar utgörs av invaliditetsersättningar och diagnosersättningar.

Invaliditetsersättning får man om man får en bestående funktionsnedsättning, alltså inte något som går över eller som man kan rehabilitera bort, förklarade Håkan. Då får man en procentsats av sitt försäkringsbelopp. Procentsatsens storlek beror på hur allvarliga besvär man har och tas fram med hjälp av så kallade medicinska tabellverk som branschorganisationen Svensk Försäkring står bakom. Det innebär att det inte spelar någon roll vilket försäkringsbolag man har, utan alla bolag ska titta på samma saker och komma fram till samma resultat.

För att ta fram procentsatsen använder bolagen sig av medicinska rådgivare, men de kan även be dig att ordna ett invaliditetsintyg eller att skriva ett egenintyg. De medicinska rådgivarnas uppgift är att tolka det som står i kundens journaler, men om det inte räcker så kräver bolaget in intyg för att komplettera bilden. Idag är egenintyg den vanligaste formen av intyg, vilket innebär att du själv anger vilka besvär du har, berättade Håkan.

Hur mycket ersättningen blir i pengar utgår från försäkringsbeloppet. Har du 1 000 000 kr i försäkringsbelopp och din procentsats blir sju procent så får du alltså 70 000 kr i invaliditetsersättning. Försäkringsbeloppet väljer du när du tecknar försäkringen, men försäkringen blir dyrare ju högre belopp du väljer. Man kan alltså inte invända mot försäkringsbeloppet om man tycker att man har fått för liten ersättning, utan endast mot procentsatsen, förklarade Håkan och Jenny.

När det gäller medicinsk invaliditet utgår man från de fysiska besvären, men dessa kan i sin tur leda till att man inte kan arbeta. Vid minst 50 procent bestående arbetsoförmåga kan man få ersättning för ekonomisk invaliditet, berättade Håkan.

Diagnosersättning skiljer sig från invaliditetsersättning.

– Vid diagnosersättning tittar man inte på hur vilka besvär du har av sjukdomen, utan bara det faktum att du har sjukdomen i sig ger ersättning, sa Håkan. Den som har lindriga besvär och den som har svåra besvär får samma ersättning om de har samma diagnos.

I försäkringsvillkoren informerar försäkringsbolagen om vilka diagnoser de ersätter och hur stor ersättningen blir. Håkan tipsade om att vara uppmärksam när man läser försäkringsvillkoren. Vissa bolag listar nämligen vilka diagnoser de ersätter, medan andra bolag listar vilka diagnoser de inte ersätter.

 

Ersättning vid hivdiagnos

När det gäller barnförsäkringar betalar så gott som alla bolag ut ersättning vid en hivdiagnos i form av medicinsk invaliditetsersättning. När det kommer till sjuk- och olycksfallsförsäkringar finns det enligt Jennys och Håkans jämförelse idag två bolag som lämnar ersättning vid en hivdiagnos. Även här får man ersättning för medicinsk invaliditet, men eftersom hiv är en så välbehandlad sjukdom kommer man inte upp i en särskilt hög invaliditet, förklarade Jenny. Det rör sig om max fem procent enligt Svensk Försäkrings medicinska tabellverk, men kan variera från person till person beroende på hur man mår. Håkan berättade att försäkringsbolagen gör en individuell bedömning där de tittar på hur länge man har haft sjukdomen och på hur välbehandlad man är.

Sjukdomar med medicinskt samband räknas som en och samma sjukdom. Det innebär att om man har en sjukdom som är undantagen i försäkringsvillkoren och får följdsjukdomar, så blir de också undantagna. På samma sätt gäller att om man har fått ersättning för en viss diagnos, så anses även följdsjukdomarna ha blivit ersatta, förklarade Jenny. Bedömningen av hur sjukdomar hänger samman görs av läkare. Om försäkringsbolaget menar att något är en följdsjukdom, men du själv inte håller med och har en läkare på din sida, så kan du vända dig till Personförsäkringsnämnden för att få saken prövad. Då är det försäkringsbolaget som har bevisbördan och behöver kunna visa att det verkligen är på grund av din tidigare sjukdom som har du fått den nya sjukdomen, berättade Håkan.

 

Att bli nekad en försäkring

När man ska teckna en personförsäkring kan man behöva fylla i en hälsodeklaration. Försäkringsbolagen får inte neka någon att teckna en försäkring rakt av för att man har en viss diagnos, utan de måste göra en riskprövning i form av en individuell bedömning i varje enskilt fall, berättade Jenny. . Försäkringsbolagen kan neka försäkring i sista hand, men innan dess ska de se över möjligheten att erbjuda försäkring med anpassad premie eller som undantar vissa sjukdomar och besvär.

Sedan några år tillbaka kan man vända sig till Personförsäkringsnämnden för att begära prövning om man har blivit nekad en personförsäkring. I nämnden sitter en domare, en läkare som är specialist inom det område som prövas, representanter för försäkringsbolag och konsumenter som tittar på om försäkringsbolaget verkligen har gjort en individuell bedömning, berättade Jenny.

– De försäkringsbolag som vi har kontaktat har sagt att de inte nekar någon en personförsäkring på grund av att man har hiv, utan det beror på från fall till fall hur personen mår och hur välbehandlad man är, sa Jenny.

En deltagare frågade när det kan vara befogat att neka någon en försäkring, med tanke på att försäkringsbolagen istället kan välja att sätta en högre premie. Håkan förklarade att bolagen kan neka antingen när risken är för stor eller när risken inte går att överblicka, det vill säga när det inte går att göra matematiska uträkningar av risken.

– Skulle bolaget säga att du får teckna en försäkring men att det kostar 50 000 i månaden så är det detsamma som att neka, för då är det inte en produkt som man kan köpa, utan då är det för att hålla dig borta, sa Håkan.

 

Juristernas svar på specifika frågor om hiv och försäkringar

Under temakvällen svarade Jenny och Håkan på flera frågor som handlade specifikt om att leva med hiv och teckna olika försäkringar.

En deltagare undrade vad händer om man upptäcker att man har hiv efter att man tecknat en försäkring.

– Du har ingen­ skyldighet att rapportera till ditt försäkringsbolag vad som händer när du är försäkrad, sa Håkan. Om du har fyllt i din hälsodeklaration och tecknat din försäkring, så täcker försäkringen sådant som händer med dig. Du behöver alltså inte informera försäkringsbolaget om din hivstatus för att det ska göra något undantag i efterhand.

Om du får hiv efter att du tecknat din försäkring kan du däremot anmäla försäkringsfallet, förklarade Jenny och Håkan. Om diagnosen ersätts eller om du når upp till medicinsk invaliditet så får du ersättning.

Flera deltagare hade frågor om diskriminering av personer som lever med hiv. Håkan upprepade att försäkringsbolagen inte får neka någon en försäkring enbart på grund av att personen har en hivdiagnos, utan att de måste göra en individuell riskprövning. Det gäller alla typer av sjukdomar som du uppger i din hälsodeklaration, förtydligade Håkan. Bolagen måste göra en djupare utredning baserat på det som står i hälsodeklarationen och först därefter kan de fatta ett beslut.

­En deltagare ville veta om man måste uppge att man har hiv när man fyller i ansökan. Håkan svarade att man måste besvara försäkringsbolagets frågor korrekt för att inte riskera att försäkringen blir ogiltig. I det ingår att uppge alla sjukdomar som man eventuellt har, men man behöver inte uppge något utöver det som bolaget frågar om.

När du anmäler något inom en personförsäkring kommer dock försäkringsbolaget be dig att fylla i en fullmakt så att de kan titta i din journal, berättade Håkan. Det gäller vad du än anmäler, även till exempel ett benbrott, eftersom bolaget vill se om du har någon sjukdom som kan ha påverkat olyckan, som till exempel benskörhet, förklarade han.

En deltagare reflekterade över att man kanske inte vet hur det kommer att vara att leva ett helt liv med hiv. Om man blir sämre av läkemedelspåverkan och inte kan arbeta om tjugo år, kan en invaliditetsbedömning då omprövas?

Vid en tydlig försämring kan man begära att bolaget ska göra en ny prövning, svarade Håkan. Försämringen måste vara mätbar och medicinskt fastställd och det är du som har bevisbördan. Jenny tillade att eventuell möjlighet till omprövning framgår av försäkringsbolagets villkor.

Medicinsk invaliditet handlar om ett tillstånd som man kommer att leva med resten av livet. När det gäller barn vill försäkringsbolagen ofta vänta med att fastställa invaliditeten så länge som möjligt, eftersom förändringar kan ske under barnets uppväxt. Finns det en osäkerhet så ska bolaget vänta med att sätta en invaliditet, förklarade Jenny och Håkan.

 

Bra att veta om reseförsäkringar

Reseförsäkringar var ett annat ämne som kom på tal under frågestunden. När gäller en reseförsäkring om man lever med hiv?

Om man reser med en kronisk sjukdom säger bolagen att man inte ska ha sökt vård för sjukdomen inom en viss tid innan man reser, berättade Håkan. Tiden varierar mellan olika bolag, men är ofta tre eller sex månader. Försäkringen gäller nämligen bara om du drabbas av en akut sjukdom eller en akut försämring, det vill säga om något oväntat händer. Om du sökt vård en kort tid innan resan för samma sak som du sedan uppger att du drabbades av under resan, så räknas inte tillståndet som oväntat, förklarade Håkan. Jenny tillade att om man har en kronisk sjukdom som man har sökt vård för innan resan, så kan man kontakta försäkringsbolaget och få ett förhandsbesked om reseförsäkringen gäller eller inte. Håkan uppmuntrade deltagarna att göra detta.

En deltagare undrade om de årskontroller som man går på när man lever med hiv räknas som att ha sökt vård. Håkan menade att det är en svår fråga att svara på.

– Årskontroll är ju något som är planerat. Du har inte sökt vård på grund av något som har hänt, utan kontrollen är något rutinmässigt som ska göras, så jag tror inte att försäkringsbolagen skulle kunna invända mot det, sa Håkan till slut.

Jenny tillade dock att om man får reda på något problem under årskontrollen innan man reser iväg, så kanske inte reseförsäkringen gäller. I vissa fall kan det alltså vara bra att kontakta försäkringsbolaget och be om ett förhandsbesked även efter en årskontroll.

 

Juristernas svar på allmänna försäkringsfrågor

En del av frågorna som ställdes under kvällen var mer allmänt hållna och handlade inte specifikt om hiv. En deltagare undrade om det kan hända att ett försäkringbolag kräver tillbaka pengar.

– Jag har aldrig varit med om att ett bolag krävt tillbaka pengar, utan det skulle i så fall vara om du har vilselett bolaget genom att skicka in falska uppgifter, svarade Håkan. Ibland kan vi få en fråga från någon som fått invaliditetsersättning och sedan blivit bättre, men du kan aldrig bli återbetalningsskyldig för något sådant.

En deltagare undrade vilket försäkringsbolag som är bäst. Jenny svarade att alla stora försäkringsbolag är ganska lika varandra. Den stora skillnaden är inte mellan olika individuella försäkringar, utan mellan individuella försäkringar och gruppförsäkringar, tillade Håkan. Om man däremot är intresserad av en specifik sjukdom som man kanske vet finns i släkten, så kan man gå in och kolla vad ersättningen är för den sjukdomen hos olika bolag, påpekade Jenny. Hon påminde dock om att försäkringsbolagen kan ändra i sina villkor. Om en sjukdom blir vanligare kan det alltså hända att försäkringsbolagen tar bort den eftersom den blir för dyr att ersätta.

Samma deltagare ville även veta vilket försäkringsbolag som har bäst service. Jenny förtydligade att Konsumenternas Försäkringsbyrå är oberoende och inte kan ta ställning i den här typen av frågor, men tipsade om att man kan ringa till bolagen för att se hur de är att kontakta och hur lätta de är att komma fram till. Det finns tyvärr flera försäkringsbolag som är svåra att nå, berättade hon. Håkan tillade att upplevelsen av service kan vara individuell, eftersom den påverkas av till exempel vilken handläggare man har eller hur komplicerat ens ärende är.

– Kan man se det som en kvalitetsstämpel om ett försäkringsbolag är medlem i Svensk Försäkring, undrade en annan deltagare, eller finns det några oseriösa försäkringsbolag som är medlemmar?

Jenny och Håkan svarade att det finns försäkringsbolag i Svensk Försäkring som inte är så bra, men att inga av dem är oseriösa.

En deltagare undrade över karenstid vid tecknande av försäkringar. En försäkring som har karenstid börjar gälla först efter karenstidens slut. Jenny och Håkan svarade att det brukar finnas karenstid på barnförsäkringar om barnet är lite äldre när man tecknar försäkringen eller om det rör sig om en gruppförsäkring. Däremot brukar det inte finnas någon karenstid om man tecknar försäkringen när barnet är nyfött. På Konsumenternas Försäkringsbyrås webbplats kan man jämföra karenstiderna hos olika försäkringsbolag, tipsade Jenny.

 

Ta hjälp av Konsumenternas Försäkringsbyrå

Konsumenternas Försäkringsbyrå är en oberoende stiftelse med Finansinspektionen, Konsumentverket och Svensk Försäkring i styrelsen. Byrån erbjuder kostnadsfri vägledning vardagar kl 9.00–12.00 på telefonnummer 0200-22 58 00. Det går att ringa byrån bland annat för att få svar på om ett försäkringsbolags beslut är rimligt, få veta hur man ska göra för att gå vidare om man är missnöjd eller få råd om man funderar på vilka försäkringar man behöver. Byrån kan svara på frågor om alla sorters konsumentförsäkringar, det vill säga försäkringar som kan tecknas av privatpersoner.

Byrån gör även jämförelser av olika försäkringar och ger vägledning online. På www.konsumenternas.se kan du själv jämföra försäkringar och söka svar på frågor.

 

Nedan kan du titta på en inspelad version av temakvällen. Om du har frågor kring temakvällen är du välkommen att kontakta kunskapsnätverket på info@kunskapsnatverk.se eller 070-040 77 81.

Text: Lian Delin

Forskning och levd erfarenhet – panelsamtal på internationella kvinnodagen 8 mars

Text: Lian Delin

Posithiva Gruppens Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv, projektet 3P och Kvinnocirkeln Sverige (KCS) bjöd på internationella kvinnodagen tillsammans in till ett panelsamtal med kvinnor som lever med hiv. Ane Martínez Hoffart, samordnare för kunskap och förankring på Posithiva Gruppen, ledde samtalet, som tog avstamp i ny forskning på området kvinnor och hiv. Ane presenterade några aktuella studier, varefter paneldeltagarna reflekterade kring egna erfarenheter kopplade till det som framkommit i forskningen.

Panelen bestod av Alexandra, Agneta och Ronah. Alexandra har levt med hiv sedan 2018, är sjuksköterska och jobbar som projektledare för Posithiva Gruppens arvsfondsprojekt 3P om hiv och graviditet. Agneta är ordförande för KCS och har levt med hiv sedan 2010. Ronah kommer från Uganda och berättade att hon har levt med hiv längre än hon kan minnas.

Samsjuklighet – hur ser kvinnors kunskap och stödet från vården ut?

Det första temat på agendan var samsjuklighet. Ane började med att berätta om den kanadensiska kohortstudien BCC3 som presenterades genom en vetenskaplig poster  [1] under Virology Educations internationella workshop om hiv och kvinnor 2023 (HIV & Women 2023). Studien handlar om samsjuklighet hos kvinnor som lever med hiv och jämförde självrapporterad prevalens av samsjuklighet med kliniska beräkningar av samsjuklighet. Resultaten visade bland annat att kvinnor som lever med hiv underskattar prevalensen av dyslipidemi (avvikande blodfettsnivåer) och depression, jämfört med den kliniskt beräknade prevalensen. Forskarna drog slutsatsen att många kvinnor som lever med hiv är omedvetna om vilka former av fysisk och psykisk samsjuklighet som kan påverka hälsan, åldrandet och livskvaliteten hos personer som lever med hiv.

Ane frågade paneldeltagarna om de har god översikt över vilken samsjuklighet som är vanligare bland kvinnor som lever med hiv, samt om de tycker att de har fått kunskap och verktyg från vården för att identifiera och motverka eventuella risker för hivrelaterad samsjuklighet. Agneta svarade först:

– Jag vet ju om förändrad bentäthet och risk för att få cancer i underlivet. Jag har fått gå på kontroller av bentäthet och tycker att jag har blivit upplyst om det på Venhälsan, men jag vet flera som inte har fått de här kontrollerna. Jag tror att ibland måste man ställa rätt fråga till personalen.

Alexandra svarade att hon har koll på mycket som rör hiv, men inte på just samsjuklighet.

– Jag kan tänka att det beror på att medicinerna idag är bra, och också antas vara bra och funkar för många, men kanske också på att jag är ung och att många sjukdomar kommer först med åldern, sade hon.

Alexandra fortsatte genom att reflektera kring att hiv påverkar hur man mår både psykiskt och fysiskt, och att det finns många biverkningar kopplade till mediciner. Att kroppen reagerar på medicinerna betyder inte att man är sjuk, men det kan vara svårt att härleda vad som är vad, sade Alexandra, och tillade att hon har många ”sådana tankar” kring sitt fysiska mående.

Som följdfråga frågade Ane paneldeltagarna om de fått någon information om hur man kan förebygga samsjuklighet.

Agneta berättade att hon tar kalktabletter för bentätheten, men att vårdens kommunikation brast på den punkten, eftersom det aldrig var någon som talade om för henne att kalktabletterna och hivmedicinerna inte ska tas samtidigt [2]. Resultatet blev att hon fick väldigt dåliga värden.

– Så nu tar jag kalk på kvällen och har fått upp mina värden, sade Agneta.

Agneta avslutade sitt svar med en reflektion över vården och sade att hon tror många människor hamnar ”under radarn” för att de saknar självförtroende och respekt för sig själva och inte vågar ställa frågor.

Ronah menade att hon inte har fått tillräcklig information från den svenska vården som rör problem relaterade till att vara kvinna och leva med hiv.

– När det kommer till livmoderhalscancer, bröstcancer och andra sjukdomar som kan drabba kvinnor, har jag inte fått någon information om vad jag ska göra, vad jag ska vara uppmärksam på och vart jag ska vända mig, sade Ronah.

Psykisk ohälsa – finns det ett ”före” och ”efter” hivdiagnosen?

Nästa studie som presenterades handlade om psykisk ohälsa. Ane berättade om en föreläsning med Maile Young Karris, en läkare och professor vid University of California San Diego i USA, som deltog i HIV & Women-workshoppen 2022. Där sade Karris att kvinnor som lever med hiv har sämre psykisk hälsa än både hivnegativa kvinnor och hivpositiva män. De har exempelvis mer problem med depression, ångest och stress. Karris pratade också om en global studie [3] som visat att kvinnors psykiska hälsa påverkas negativt av en positiv hivdiagnos. Både hivstigma, trauma, stress och begränsad tillgång till sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter var orsaker till den försämrade hälsan enligt studien. Karris medskick var bland annat att både medicinsk och terapibaserad behandling för psykisk ohälsa behöver normaliseras, att det måste pratas mer om fysisk aktivitet och dess vetenskapligt bevisade positiva effekt på den psykiska hälsan och att träning borde ges på recept till kvinnor som lever med hiv. (Du kan läsa mer om Karris föreläsning i kunskapsnätverkets rapport HIV & Women 2022.)

Ane ställde följande fråga till paneldeltagarna: Skulle ni säga att det finns ett ”före” och ett ”efter” hivdiagnosen med avseende på den psykiska hälsan, och upplever ni i så fall att ni fått tillräckligt stöd från vården i att hantera eventuella psykiska besvär som uppstått i samband med diagnosen?

– Två gånger under den tid som jag har tagit hivmediciner har jag varit på väg att ta livet av mig, berättade Agneta. Då åkte jag till Venhälsan och vi bytte ut medicinen och de gjorde en rapport om det, fortsatte hon.

Agneta sade att hon inte kan känna igen sig idag när det gäller hennes psykiska mående, jämfört med hur det var när hon inte hade hiv. Hon sade också att hon gått hos psykolog sedan hon fick hiv och menade att det finns ett före och ett efter.

– Mitt mående, mitt psykiska beteende, är inte alls som det var innan, sade Agneta.

Hon fortsatte med att kommentera att hon fått träning på recept, men att hon inte tror att det är möjligt att få det i hela Sverige. Det borde finnas för alla, sade hon med stort eftertryck.

Agneta kom sedan in på temat stigma. Hon sade att hon själv inte ”lider av det” och att hon ibland blir förbannad på att kvinnor med hiv inte kan ”släppa” stigmat, för sitt måendes skull. Samtidigt uttryckte hon förståelse för att kvinnor från olika länder påverkas olika av stigman, eftersom tabun kring hiv skiljer sig åt mellan olika delar av världen.

Alexandra hade en annan upplevelse av sin psykiska hälsa.

– Jag mådde bra när jag fick hiv och hade ett bra stöd från vänner och familj, så jag var stabil fysiskt och psykiskt, sade hon.

Hon berättade att hon påverkades psykiskt en period efter diagnosen, men att hon sedan kände sig trygg och stark i sig själv och sitt mående. Hon sade att hon haft vissa ”dippar”, men menade att de inte varit kopplade till hiv annat än vid väldigt specifika tillfällen såsom vid dåligt bemötande i vården.

– Om jag har ett före och ett efter, så är det snarare på ett positivt sätt, genom att jag har lyckats få många positiva erfarenheter och nya vänner och en tydligare bild av vad jag vill göra framöver i livet. Men, skrattade Alexandra, det är klart: jag skulle kanske hellre inte ha hiv, men nu har jag ju det!

Hon tillade att hiv inte lär bidra till det bättre för personer som redan mår dåligt och har psykisk ohälsa ­– om man nu inte får hur mycket bra stöd som helst. Allt är individuellt, avslutade hon.

Ronah sade att hon fått bra stöd i och med möjligheten för personer som lever med hiv få att prata med en kurator. Hon berättade att hon kontaktar sin kurator om hon känner sig nedstämd, deprimerad eller har något annat problem. För mig hjälper det att ha någon att prata med, sade hon.

Klimakteriet – hur ser kunskapen om hiv och klimakteriet ut bland vårdgivare i Sverige?

Nästa tema som lyftes under panelsamtalet var klimakteriet. Ane berättade om en föreläsning med Shayda Swann, doktorand vid University of British Columbia i Kanada, som deltog i workshoppen HIV & Women 2022. Swann har studerat huruvida kvinnor som lever med hiv kommer i klimakteriet tidigare jämfört med kvinnor som inte lever med hiv, genom att mäta nivåerna av FSH (follikelstimulerande hormon) och på så sätt ta reda på den ”biokemiska” övergångsåldern. Tidigare studier har visat att ungefär 35 procent av alla kvinnor som lever med hiv kommer att uppleva tidigt klimakterium och att medianåldern för klimakteriet är 47–50 år för kvinnor som lever med hiv, medan den hos hivnegativa kvinnor är 50,5 år. Många av de tidigare studierna baseras dock på självrapportering. Swanns studie, som utgick från biokemiska markörer, konstaterade att skillnaden i exakt övergångsålder mellan kvinnor som lever med hiv och hivnegativa kvinnor kanske inte är så stor som man tidigare trott. Resultatet visade på ett behov av att vårdgivare diskuterar klimakteriets olika faser med kvinnor som lever med hiv, samt att det är viktigt att identifiera orsaker till utebliven mens som inte beror på klimakteriet. (Du kan läsa mer om Swanns föreläsning i kunskapsnätverkets rapport HIV & Women 2022.)

Ane frågade paneldeltagarna hur de upplever att kunskapen om klimakteriet hos kvinnor som lever med hiv ser ut bland vårdgivare i Sverige. Hon frågade också om någon av deltagarna pratat om klimakteriet med sina vårdgivare och hur de i så fall upplevde det.

– När jag fick hiv så stängde min kropp ner allting, bland annat mensen, för kroppen hade så mycket annat att jobba med, sade Agneta.

Hon berättade att hon fick frågan om hon ville ”starta upp” mensen igen, men att hon valde att inte göra det eftersom hon var över fyrtio. Agnetas teori är att kroppen jobbar så pass mycket och blir tröttare i och med den konstanta infektionen i kroppen, så att den ”stänger ner” lite tidigare.

Alexandra sade att hon inte upplevt några besvär relaterade till klimakteriet än, och inte heller att hon haft problem med mensen sedan hon fick hiv. Hon var dock nyfiken på om Agneta upplevde att hon kom in i klimakteriet när hennes mens försvann. Agneta sade att andra kvinnor i hennes familj har haft väldiga problem med klimakteriet, men att hon själv faktiskt inte upplevt att hon haft något klimakterietillstånd.

– Och saknar mensen, det gör man inte, sade Agneta med ett leende.

Ronah sade att hon ännu inte har nått klimakteriet, men att hon gärna skulle vilja lära sig mer om ämnet. På Anes följdfråga om hon fått någon information från vården svarade hon att hon inte fått det.

Vård vid graviditet och förlossning – anpassas uppföljningen enligt kvinnors önskemål?

Nästa tema handlade om uppföljning i samband med graviditet. Under årets HIV & Women-konferens presenterades en vetenskaplig poster [4] om differentierade vårdmodeller (Differentiated Service Delivery/DSD) för gravida kvinnor som lever med hiv i Kenya, berättade Ane. Forskarna rekryterade 250 kvinnor som fick fylla i ett frågeformulär kring önskemål om bland annat antalet läkarbesök under och efter graviditet, peerstöd och kostnad för besöket. Utifrån formulären drog forskarna bland annat slutsatsen att majoriteten av kvinnorna skulle vilja ha en differentierad vårdmodell hellre än den konventionella vårdmodellen för uppföljning av gravida. Med utgångspunkt i forskningen riktade Ane följande frågor till Ronah, som själv fött barn: Hur upplever du att vården under och efter graviditeten anpassades till dina behov och önskemål? Fick du stöd och uppföljning i den utsträckning som du hade önskat?

Ronah berättade att hon fött alla sina barn i Afrika efter att hon fick hiv. Hon sade att hon inte är så insatt i hur det kan vara att föda barn i Sverige, men att hon var mestadels nöjd med den vård hon fick i sitt hemland. De tar hand om dig, du föder och sedan kan du sköta resten på egen hand hemma, sade hon.

Alexandra har genom sitt arbete med 3P-projektet om hiv och graviditet träffat många personer som lever med hiv och som gått igenom en graviditet och förlossning. Hon menar att vården och bemötandet skiljer sig åt mellan olika delar av Sverige beroende på hur kopplingen mellan infektionsmottagning och förlossnings­mottagning ser ut.

– Generellt skulle jag säga att av de jag har träffat som har fött i Sverige så har de upplevt bra erfarenheter, men samtidigt också avsaknad av en hel del information, sade hon.

Alexandra lyfte att det stora problemet verkar vara rädslan inför att få barn, till exempel oro för att barnet ska få hiv och att man inte har koll på hur uppföljningen ser ut efteråt. Många är kanske nöjda med själva förlossningen, men rädslan för att barnet ska få hiv och att man känner att man glöms bort lite efter förlossningen – det verkar vara ett återkommande problem, sade hon.

Alexandra tillade att även om hon inte har fött barn, så har hon varit i andra vårdsituationer, bland annat hos gynekolog, där det har pratats öppet om att hon har hiv i rum bland andra patienter och andra vårdgivare, och hon vet att andra också har varit med om det.

– Idag går det ju att föda barn, och jag tror till och med att du kan amma idag, sade Agneta [5].

Som med mycket annat är det ju faktiskt vården som alltid ligger efter, fortsatte hon, och anklagade vården för att hela tiden ”släpa efter” när det gäller personer som lever med hiv.

Alexandra tillade att det finns ett problem med rädsla och okunskap även bland kvinnor som lever med hiv. Baserat på det hon erfarit i projektet om graviditet och hiv som hon jobbar med nu, tror hon att många som vill ha barn inte får möjlighet att sitta ner med någon och prata om sina tankar och rädslor. Hon tror det kan leda till att en del kanske inte ens försöker få barn.

– Kunskapen om att man kan föda barn och att det är en väldigt låg sannolikhet att barnet ska få hiv går inte alltid in, och alla kanske inte får den kunskap som behövs. Även om kunskapen finns, så når den inte ut, sade Alexandra.

Ledarskap – hur lätt eller svårt är det för kvinnor som lever med hiv att få sin röst hörd?

Det sista temat som behandlades under 8 mars-seminariet var ledarskap och den roll som kvinnor som lever med hiv har i utvecklandet av insatser kring hiv. Ane berättade att det under den internationella aidskonferensen i Kanada förra sommaren var många som pratade om att det globala hivarbetet har stora problem med rasism. Aktivisten Morolake Odetoyinbo från USA sade till exempel att kvinnor i det globala syd ofta ses som mottagare av service snarare än ledare och att hivpositiva kvinnor med olika erfarenheter måste få sätta agendan för hur arbetet med kvinnor och hiv ska se ut. Ane frågade paneldeltagarna hur deras upplevelser med att vara involverade i hivarbete i Sverige har varit – hur lätt eller svårt är det för kvinnor som lever med hiv att få sin röst hörd bland exempelvis beslutfattare som arbetar med hivfrågor i Sverige?

Agneta började med att säga att hon tycker Folkhälsomyndigheten är väldigt bra och att hon har varit på många möten med myndigheten som ordförande i KCS.

–  Jag känner att vi får gehör från dem och att de tycker att vi gör bra saker. De enda jag har något emot är sjukvården, för jag tycker inte att de lyssnar, sade Agneta.

Alexandra höll med Agneta, men sade samtidigt att hon inte har varit med tillräckligt länge för att ha sett resultaten av att få höras och bli inbjuden.

– Folkhälsomyndigheten bjuder in till samtal och än så länge ser allt bra ut, men vad kommer resultatet bli av att de får vår återkoppling på olika förordningar och nya strategier och de mål som finns? Det vet jag inte riktigt ännu, funderade hon.

Alexandra lyfte att myndigheten borde komma ut och besöka organisationer och inte enbart prata med en representant för organisationen. Hon efterfrågade också fler konkreta förändringar och ifrågasatte att man gör undersökningar år efter år som visar att kunskapen inom vården är låg och att saker behöver ändras, men att det inte verkar som att det blir några faktiska förändringar.

– Så ja, vi [kvinnor som lever med hiv] får höras, men det behövs ju mer än att höras, sade Alexandra.

Agneta sade att hon tycker personer som har hiv måste bli bättre på att stå upp och säga ifrån ibland, och att man faktiskt kan säga ifrån om man blir dåligt bemött av vården.

– Någonstans måste man ta sitt ansvar och sätta ner foten för att få en förändring. Många lever fortfarande med stigma. Jag blir så ledsen när jag hör att någon blir dåligt bemött. Det är faktiskt så att man kan ta hjälp. För att bli bra bemötta måste vi sträcka på ryggen och se vad vi har för rättigheter, sade Agneta.

Ronah hade inte så mycket att tillägga i frågan, men sade att det är positivt att många organisationer i Sverige har kvinnor, och inte minst kvinnor som lever med hiv, i ledningen.

Medskick till andra som arbetar med hivfrågor

Avslutningsvis frågade Ane paneldeltagarna vilket område som rör kvinnor och hiv som det är viktigast att arbeta mer med i Sverige i dag: Vad vill ni att myndigheter, bidragsgivare, forskare och organisationer ska ta med sig från det här samtalet?

Ronah efterfrågade ett holistiskt synsätt, bland annat med mer fokus på familjen. Alexandra önskade att arbetet med frågorna amning och IVF ska fortsätta. Hon hälsade att de som ansvarar för frågorna bör titta mer på hur andra länder gör och se till att ha bra belägg för riktlinjer och liknande som finns i Sverige.

Agneta lyfte att det viktigaste budskapet handlar om smittfri hiv.

– Jag vill så gärna få kvinnor att förstå att vi är smittfria och att vi inte behöver skämmas. Du är smittfri, du har rätt att bli förbannad och du har rätt att ta plats, avslutade Agneta.

 

*

Fotnoter:

[1] Povshedna m.fl., Comparing self-reported vs. clinical estimate-based prevalence of common age-related comorbidities among women living with HIV and HIV-negative women in British Columbia, Canada (vetenskaplig poster presenterad under International Workshop on HIV and Women 2023).

[2] Det finns även andra kosttillskott och läkemedel som kan påverka effekterna av hivmedicinerna om de tas samtidigt, se t.ex. RAV:s behandlingsrekommendation från 2021, sidan 10 (https://www.sls.se/globalassets/rav/rekommendationer/rav_hiv_2021_220318.pdf)

[3] Orza m.fl., How does living with HIV impact on women’s mental health? Voices from a global survey (2015)

[4] Humphrey m.fl., Preferences of Pregnant and Postpartum Women for Differentiated HIV Services in Kenya (vetenskaplig poster presenterad under International Workshop on HIV and Women 2023)

[5] I de svenska smittskyddsbladen kring hiv (senast uppdaterade i juli 2019) står det att kvinnor med hiv inte ska amma. Se Posithiva Gruppens resurssida om hiv, amning och harm reduction för mer underlag och diskussion om huruvida kvinnor som lever med hiv ”kan” amma eller inte: www.posithivagruppen.se/amning/

Förstå fettet! En temakväll om hiv, fettfördelning, blodfetter och hormoner

Många faktorer kan påverka fettfördelning hos kvinnor som lever med hiv. I oktober bjöd kunskapsnätverket in Catharina Missailidis, överläkare och medicinskt ansvarig vid Venhälsan, för att prata om samband mellan hiv, fettfördelning, blodfetts-och hormonrubbningar. Catharina besvarade under sin föreläsning frågor om bland annat hivmediciners påverkan, åldrande, klimakteriet, inflammation och livsstil.

Catharina inledde med att säga att hon upplever att det finns mycket tankar om de här ämnena hos både patienter och läkare. Hon ville med sin föreläsning lyfta perspektiven till att inte bara fokusera på relationen mellan fettfördelning, metabolt syndrom och hiv utan även andra faktorer som livsstil och var i livet man befinner sig.

Catharina har själv forskat på tarmfloran och inflammationsdrivet för tidigt åldrande, eller ”inflamaging” som hon sade.

 

Fettförlust och fettfördelning

Catharina konstaterade att mycket har hänt under de 40 år som hivepidemin pågått och att en hivdiagnos idag innebär något helt annat än vad det gjorde på 1980-talet. Hon pratade därefter lite om hivhistoria ur ett behandlingsperspektiv, från att man försökte behandla med enstaka läkemedel på 1980- och 90-talen, till det stora genombrottet med kombinationsbehandlingarna 1996, och vidare till en ny generation läkemedel som kom 2007. De första läkemedlen som lanserades 1987, AZT/ziduvudin, och stavudine och didanosin som kom några år senare, används inte längre i Sverige.  Det finns en väldigt tydlig koppling mellan de tidiga hivläkemedlen, som AZT, stavudine och didanosin och lipatrofi.

Lipatrofi är förlust av fett på vissa områden på kroppen, som i ansiktet, runt låren, rumpan och under fotsulorna. Catharina berättade att det kan vara smärtsamt att stå och gå om man tappat fett under fötterna. Även personer som förlorat fett i fettkuddarna på rumpan kan uppleva smärta när de ska sitta ner. Utöver detta kan fettförlust och abnorm fettfördelning upplevas stigmatiserande om den syns.

Lipodystrofi är en term för abnorm fettfördelning på kroppen och det kan uppkomma eller accelereras av hiv eller vissa hivläkemedel. Lipodystrofi kan även orsakas av andra faktorer och läkemedel, som exempelvis kortison. Den vanligaste formen av lipodystrofi är bukfetma, det vill säga fetma inuti buken och inte utanpå bukhinnan. Den här typen av fett ger kulmage snarare än valkar eller löst fett runt magen. Lipodystrofi kan även innebära att fettet sätter sig i nacken och ger så kallad ”buffalo hump”.

Både lipodystrofi och lipatrofi är vanligare bland kvinnor än bland män och man vet inte varför. Hiv är på intet sätt det enda som kan kopplas till problematiken, och det kan finnas en rad orsaker. Catharina sade att det i sällsynta fall finns ärftliga faktorer, men att lipodystrofi och lipatrofi även kan utlösas av autoimmuna infektioner, andra infektioner och de äldre hivmedicinerna. Det är ibland oklart vad det beror på och man vet inte vad som utlöser lipodystrofi och lipatrofi.

Det finns ingen behandling, eller livsstilsåtgärd för lipodystrofi och lipatrofi, utan det man kan ta till är kosmetiska åtgärder, som fillers och fettsugning. För fötterna kan man ha inlägg i skorna sade Catharina.

Hon berättade att man idag är ganska säker på att de moderna läkemedlen inte ändrar fettfördelning eller skapar fettförlust.

 

Hivmediciner och vikt – vilka samband finns?

– Obehandlad hiv leder på sikt till sjukdomsrelaterad viktförlust eftersom inflammation kostar energi, berättade Catharina.

Vidare sade hon att hivbehandling [som i sin tur minskar inflammation] i princip alltid innebär en viss viktuppgång som kan liknas vid en ”return to health”, det vill säga att man återgår till en hälsosam och ”normal” vikt. Personer som påbörjar modern hivbehandling går i snitt upp ett eller par kilo under de första åren på behandling, för att sedan stagnera och följa den allmänna befolkningens kurva (viktuppgång på 0,5–1 kg per år).

Man vet även att en del hivmediciner kan ge en större risk för viktuppgång, exempelvis integrashämmare som Tivicay och tenofovir alafenamid (TAF). Risken för viktuppgång kopplat till dessa preparat verkar skilja sig mellan grupper och vara störst om man är kvinna med ursprung i Afrika, enligt Catharina. Varför denna koppling ses är ännu oklart. Hon betonade att generell viktuppgång i grunden handlar mer om livsstilsfaktorer än om hivbehandling, oavsett kön och bakgrund. Catharina berättade att hivläkarna alltid försöker välja hivmediciner utifrån effektivitet och följsamhet, men att de också väger in möjliga risker och att oro för viktuppgång kan påverka valet.

Catharina berättade även att man kan se att vissa hivmediciner som tenofovir disoproxil (TDF) och efavirenz (EFV) kan fungera viktstabiliserande, det vill säga sänka vikten eller förhindra förväntad viktuppgång. Det har man sett hos personer som lever med hiv, men även hos hivnegativa personer som tar TDF som del av förbyggande behandling mot hiv (PrEP). Mekanismen är oklar, men kan relatera till en så kallad toxisk effekt av medicinerna.

Kunskapsnätverket har tidigare anordnat en temakväll om vetenskapen bakom antiretrovirala hivläkemedel. Läs mer och se en video från temkvällen här.

 

Hiv och metabolt syndrom

Catharina berättade även om dyslipidemi och hyperlipidemi, något som man har förhöjd risk att få när man lever med hiv. Dyslipidemi betyder att ens blodfetter är rubbade och hyperlipidemi innebär förhöjda blodfetter gentemot normalfördelning. Båda tillstånden ingår i det som kallas det metabola syndromet. För att få diagnosen metabolt syndrom ska man ha tre av följande tillstånd: bukfetma, okänslighet för insulin/förhöjda blodsockernivåer, dyslipidemi/hyperlipidemi och högt blodtryck. Metabolt syndrom är kopplat till ökad grad av systemisk inflammation vilket ger ett accelererat åldrande, samt ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom som stroke, diabetes typ 2, kronisk njursvikt, fettlever och obstruktiv lungsjukdom (KOL).

Metabolt syndrom är vanligt bland personer som lever med hiv, liksom bland befolkningen i stort, och orsakerna är många. Hiv är alltså inte den största orsaken utan andra faktorer, som livsstil, påverkar troligtvis mer. Catharina konstaterade att samsjukligheten med koppling till övervikt och metabolt syndrom är ett ökande hälsoproblem globalt.

Det finns många faktorer som ökar risken för metabolt syndrom:

• hiv, men även ART (vissa hivmediciner)
• genetik
• epigenetik
• samtidiga infektioner (”co-infections”, t.ex. hepatit C)
• inflammation
• livsstil
  – låg fysisk aktivitet
  – kost
  – övervikt
  – rökning, alkohol, droger

• stigande ålder
• rubbad tarmflora

 

Inflammation och epigenetik

Personer som lever med hiv har ofta högre nivåer av inflammatoriska markörer i blodet gentemot kontrollgrupper i samhället. Sannolikt finns det en hivdriven inflammation. Man vet att dålig viruskontroll ökar inflammationsgraden, men också att inflammatorisk aktivitet kan orsakas av livsstilsfaktorer.

– Det är omtvistat hur stor enskild påverkan hiv har, sade Catharina.

Som grupp är personer som lever med hiv mer socialt utsatta och har enligt studier ofta högre ohälsotal avseende exempelvis rökning samt sämre socioekonomiska villkor– det är sådant som påverkar inflammation och den metabola hälsan i stort.

Epigenetik kan beskrivas som samspelet mellan arv och miljö. Catharina beskrev det som att vårt genom kan liknas vid ett bibliotek med kokböcker. Många recept ligger vilande och kommer aldrig i produktion. Det är först när kroppen får signaler att den behöver leverera en viss maträtt som receptet öppnas och sätts i produktion.  Andra signaler kan leda till att receptet stängs ned och produktionen stoppas.  De signaler som styr genutryck kallas epigenetiska och kan skapas  av yttre faktorer kopplade till livsstil, och miljö.

– Våra genuttryck påverkas redan under fosterstadiet, sade Catharina.

Till exempel kan undernäring hos en gravid person öka risken för att fostret senare i livet ska utveckla metabolt syndrom och diabetes.

Rubbningar i tarmfloran och tarmdriven inflammation är ett område som är relativt outforskat, men flera studier pågår, berättade Catharina. Studier har bland annat visat att hiv kan påverka tarmfloran och leda till en mer proinflammatorisk miljö, med ökad risk för metabolt syndrom. Problemet är att det inte finns något bra sätt att mäta den inflammatoriska risken. Den är inte kopplat till mätbara kliniska symtom och det saknas kliniskt lämpade blodmarkörer som är kopplade till risk, enligt Catharina.

En deltagare på temakvällen undrade om den nya typen av behandlingsmetod där man ger långtidsinjektioner istället för tabletter kan minska påverkan på tarmfloran och tarmdriven inflammation. Catharina svarade att hon inte tror att det har någon betydelse. Visserligen finns det studier som ger ett visst stöd för att vissa hivläkemedel kan påverka tarmflorans sammansättning, men den stora effekten orsakas av själva viruset.  Hon har inte sett några studier avseende injektionsbehandling och påverkan på tarmfloran.

 

Översyn av riskfaktorer vid årskontroll

Catharina tycker att det är viktigt att man gör en översyn av metabola riskfaktorer och för en diskussion runt detta vid årskontroller för personer som lever med hiv. På Venhälsan har man ett ökat fokus på förebyggande hälsokontroller från 40-års ålder avseende bland annat risk för hjärt- och kärlsjukdom och benskörhet.

– Vi hivansvariga läkare måste göra en systematisk översyn av metabola riskfaktorer hos våra patienter, sade Catharina.

Hon menar att det bör fungera på samma sätt som att man screenar kvinnor för cellförändringar på grund av ökad risk för HPV-relaterad cancer. Man bör ta avstamp i nuläget, men tidigt tänka förebyggande för att minska riskerna framåt, enligt Catharina.

Det absolut viktigaste man som individ kan göra för att minska riskerna för metabolt syndrom är att inte röka, dricka med måtta, motionera och äta bra. Det hivläkarna kan bidra med är att se över val av hivbehandling, övervaka risk för samsjuklighet och remittera till rätt vårdgivare vilket ofta innebär remittering till primärvården eller specialistmottagningar.

 

Hormoner och inflammation – skillnader mellan könen

En fråga som hade skickats in till temakvällen var: Hur reflekteras det faktum att kvinnor som lever med hiv har mer inflammation än män som lever med hiv i den behandling och uppföljning som hivpositiva kvinnor får i vården? Personen som ställt frågan refererade till professor Peter Hunts forskning om hur kroppen påverkas av den kroniska inflammation som hiv orsakar och om könsspecifika aspekter av åldrande och immunsystem.

Peter Hunt föreläste på en temakväll anordnad av kunskapsnätverket i september. Du kan se den här.

Catharina bekräftade att studier visar att kvinnor som lever med hiv är mer inflammatoriskt påverkade vilket delvis kan kopplas kvinnans menopaus med kraftig sänkning av östrogennivåerna, något som inte sker i motsvarande grad med männens testosteron. Den dramatiska minskning av östrogen som sker i menopaus leder till förhöjda halter av inflammatoriska cytokiner som IL-6, TNF, med ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar och autoimmuna sjukdomar som följd. Menopaus kan även påverka metabolismen och ge en fettomfördelning  till nedre del av magen samt viss viktuppgång.

– Utöver detta ses inte sällan en negativ effekt på sömn samt ökade besvär av muskel/ledvärk., sade Catharina.

Hon sade vidare att menopaus innebär en stor påfrestning för kroppen, men att det är understuderat och att den generella kunskapen om menopaus inom sjukvården är låg. Klimakteriebesvär är behandlingsbara med östrogen- och progesterontillskott vilket även kan minska graden av inflammation. Har man gått på sådana tillskott och slutar kan dock risken för inflammation öka igen, berättade Catharina.

Kunskapsnätverket har tidigare anordnat temakvällar om klimakteriet som du kan läsa en rapport från här och om gynekologi och hiv som du kan läsa en rapport från här.

– När det gäller hiv så kan klimakteriebesvären misstolkas som hivorsakade eller kopplade till läkemedelsbiverkningar, sade Catharina.

Det saknas studier kring hur hiv påverkar graden av besvär, eller om val av hivmedicin kan påverka.  Det man vet är att kvinnor som lever med hiv har en ökad risk att gå in i en tidig menopaus (innan 45 år ålder), samt att rökning utgör en risk för tidig menopaus.

Catharina konstaterade att forskare och infektionsläkare behöver fortsätta lära sig mer om hur man ska monitorera risker och förebygga effekter av en ökad inflammation i relation till hiv. Fokus bör ligga på att skapa så goda förutsättningar som möjligt för ett starkt och hälsosamt liv högt upp i åren.

– Man ska kunna känna sig livsglad till slutet, sade Catharina.

 

Frågor kring benskörhet samt hjärt- och kärlsjukdom

En person undrade om man bör ta kosttillskott i form av vitamin D om man har eller har haft osteoporos (benskörhet) och om man i så fall bör ta det året om. Bra vitamin D-nivåer behövs för att kroppen ska kunna ta upp kalcium (kalk) från kosten. Kalcium utgör byggnadsmaterial för benstommen, men är även viktig för cellfunktion generellt. Om kroppen inte får tillräckligt med kalcium (lågt intag av kalcium eller dåligt upptag från tarmen på grund av låga vitamin D-nivåer) så tar kroppen kalcium från skelettet, som då blir skörare. De flesta personer i Sverige har sänkta nivåer av vitamin D under vintertiden på grund av få soltimmar. Har man osteoporos är det sannolikt bra att ta tillskott året om. Förskrivande läkare kan med fördel ta prover för att se om ens vitamin D-nivåer är tillräckligt höga, informerade Catharina.       

En ytterligare fråga som skickats in till temakvällen handlade om vad som händer om man fick sin hivdiagnos för sju år sedan och någon gång utvecklat aids. Hur ser ens prognos ut kring exempelvis fetter? De studier som är gjorda visar att de individer som tidigare haft låga CD4-nivåer (aidsstatus) har en ökad risk att utveckla samsjuklighet som hjärt- och kärlsjukdom samt metabolt syndrom där rubbade blodfetter ingår, informerade Catharina.  Dessa studier är dock utförda på patienter som inte sällan gick obehandlade länge och initialt gavs hivbehandling som i sig var giftig med metabola komplikationer som följd. Hur prognosen ser ut för en individ som idag har aids och startar behandling direkt, återstår att se med tiden. Den individuella prognosen varierar mycket, enligt Catharina.

 

Nedan kan du titta på en inspelad version av temakvällen. Om du har frågor kring temakvällen är du välkommen att kontakta kunskapsnätverket på info@kunskapsnatverk.se eller 070-040 77 81.

 

(1) Ciskvinnor och cismän är personer som identifierar sig med det kön de tilldelades vid födseln. Transkvinnor, transmän och icke-binära är personer vars könsidentitet eller könsuttryck inte stämmer överens med det kön de tilldelades vid födseln. Cis betyder ”på samma sida” på latin.

Text: Ronja Sannasdotter

Broschyr och webbsida om hiv och amning

Posithiva Gruppen, Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv och peer-projektet 3P har tagit fram en broschyr om hiv, amning och harm reduction (skademinimering). Vi har även tagit fram en webbsida som bland annat innehåller vetenskapliga artiklar, webbinarier och juridisk information om området.

Posithiva Gruppen har under en längre tid bevakat området hiv och amning. Vi kommer i kontakt med personer som lever med hiv som söker information om amning eller som önskar amma, och även med personer som valt att amma sina barn.

Trots att inga länder i Europa har amning som förstahandsrekommendation, så öppnar fler och fler länder (exempelvis Storbritannien och Norge) upp för att personer som lever med hiv och som önskar amma ska stödjas i det. I Storbritannien tillhandahåller vården information om säkrare amning till personer som väljer att amma trots att den generella rekommendationen är att personer som lever med hiv inte ska amma. Att tillhandahålla sådan information är ett exempel på harm reduction. Det finns även riktlinjer från WHO och UNICEF som handlar om vårdpersonalens roll i att erbjuda stöd kring hiv och amning.

I Sverige har det inte funnits någon samlad information om säkrare amning för personer som lever med hiv, och vi har fått hänvisa personer till material från andra länder, ofta på andra språk. Att personer som lever med hiv ska få tillgång till information om säkrare amning på svenska och anpassad till en svensk kontext är huvudanledningen till att vi tagit fram detta material.

Under oktober 2022 har vi skickat ut broschyren om hiv, amning och harm reduction till alla landets infektionskliniker samt olika hivorganisationer. Broschyren har även presenterats på möten med myndigheter och representanter från landets regioner. Vi hoppas att detta material kan leda till öppnare samtal om amning mellan patienter och vårdpersonal.

Vid frågor om broschyren, eller om du vill beställa fysiska exemplar, är du välkommen att kontakta oss på info@posithivagruppen.se eller 070-040 77 81.

 

Klicka på bilden för att öppna broschyren i bläddringsbar vy.

Hur påverkas kroppen av den kroniska inflammation som hiv orsakar?

Missade du webbinariet med läkaren och forskaren Peter Hunt? Nu kan du se det i efterhand!
Peter Hunt är professor i medicin vid University of California San Francisco. Han forskar bland annat på könsspecifika aspekter av åldrande och immunsystem. I september bjöd Posithiva Gruppens Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv in Peter Hunt att föreläsa om hiv, inflammation och dess samband med samsjuklighet hos personer som lever med hiv, med särskild fokus på klimakteriet och inflammation hos äldre kvinnor som lever med hiv.

Här nedanför kan du se en inspelning av webbinariet.

 

Artikel om hiv och fertilitetsbehandling

I juni publicerade den sexualpolitiska tidskriften OTTAR en artikel om fertilitetsbehandling för kvinnor som lever med hiv. I artikeln kan du bland annat läsa en intervju med Karin (43) som efter många års väntan på ändringar inom svenska vården fick vända sig till Danmark för att genomgå IVF-behandling.

Hon säger bland annat att det ”länge funnits svart på vitt att man inte smittar vid en välinställd behandling. Andra länder har ändrat sin lagstiftning utifrån det, men i Sverige ska allt processas i fem-tio år till. För min del är det de år då min fertilitet skulle ta slut. Man grusar drömmar för något som bara är att ändra på.”

Läs hela artikeln och intervjun med Karin här.

Illustrationsbild: Mya Hang/OTTAR

Arkiv

• september 2024
• augusti 2024
• juli 2024
• juni 2024
• maj 2024
• april 2024
• mars 2024
• februari 2024
• januari 2024
• december 2023
• november 2023
• oktober 2023
• september 2023
• augusti 2023
• juli 2023
• juni 2023
• maj 2023
• april 2023
• mars 2023
• februari 2023
• januari 2023
• november 2022
• oktober 2022
• september 2022
• augusti 2022
• juli 2022
• juni 2022
• maj 2022
• april 2022
• mars 2022
• februari 2022
• januari 2022
• december 2021
• november 2021
• oktober 2021
• september 2021
• augusti 2021
• juni 2021
• maj 2021
• april 2021
• mars 2021
• februari 2021
• januari 2021
• december 2020
• november 2020
• oktober 2020
• september 2020
• augusti 2020
• juli 2020
• juni 2020
• april 2020
• mars 2020
• januari 2020
• december 2019
• november 2019
• oktober 2019
• september 2019
• augusti 2019
• juli 2019
• juni 2019
• maj 2019
• mars 2019
• februari 2019
• november 2018
• oktober 2018
• augusti 2018
• juni 2018
• maj 2018
• april 2018
• mars 2018
• februari 2018
• december 2017
• november 2017
• oktober 2017
• september 2017
• augusti 2017
• juli 2017