EnglishMånad: juni 2022
Spara datumen! AIDSImpact 12–14 juni 2023
På plats och virtuellt
Vi är oerhört glada över att meddela att den 15:e AIDSImpactkonferensen kommer att arrangeras den 12–14 juni 2023 i Stockholm med Posithiva Gruppen som lokal arrangör.
POWER FOR ACTION NOW!
Coronapandemin, kriget i Ukraina och andra pågående konflikter i världen har globalt bidragit till att vård, behandling och psykosocialt stöd till personer som lever med hiv har reducerats. Även hivpreventiva insatser inklusive hivtestning har fått stryka på foten. Det krävs beslutsamhet och fokus för att hiv återigen ska komma upp på samhällets agenda i hela världen. AIDSImpact 2023 fokuserar därför på handlingskraft, nu!
Anmälan öppnar snart.
Kartläggning: Fördelning av verksamhetsbidrag för hiv/STI mellan olika insatstyper
Varje år fördelar Folkhälsomyndigheten statsbidrag till ”verksamhet inriktad mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar” enligt förordning (2006:93) samt (2018:596). I de aktuella förordningarna står det att statsbidrag får lämnas till ideella organisationer som bedriver arbete i syfte att ”förebygga spridning eller minska konsekvenserna av hiv/aids eller andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar”. Detta påminner om hivstrategins övergripande mål om att ”begränsa spridning av hiv och andra sexuellt överförda och blodburna infektioner, samt begränsa konsekvenserna av dessa infektioner för samhället och den enskilde”.
Som Sveriges största patientorganisation för personer som lever med hiv, är Posithiva Gruppen särskilt intresserad av att undersöka hur stor andel av statsbidraget som går till socialt stödjande och kunskapshöjande insatser för personer som lever med hiv. Detta är inget som Folkhälsomyndigheten har möjlighet att redovisa specifikt, eftersom budget kopplas till hela delmål (ej aktiviteter) i bidragsansökningarna. Delmålen är i sin tur kopplade till de övergripande målen i hivstrategin, som inte är så specifika vad gäller insatstyp eller målgrupp.
I maj 2022 valde Posithiva Gruppen därför att kontakta samtliga organisationer som mottagit verksamhetsbidrag enligt förordning (2006:93) och (2018:596) för verksamhetsåret 2022. Organisationerna fick frågor om hur den ekonomiska fördelningen mellan olika insatstyper såg ut, och i denna rapport kan du läsa mer om processen samt resultaten av kartläggningen.
Vetenskapen bakom antiretrovirala läkemedel – vad händer i kroppen egentligen?
Hur fungerar de olika hivmedicinerna och dess komponenter? Hur skiljer sig nyare medicinerna från äldre? Har medicinerna olika effekt på män och kvinnor? Dessa och många andra läkemedelsrelaterade frågor besvarades av Helena Berggren, infektionsläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala, när Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv bjöd in till temakväll den 16 maj 2022.
Helena inledde med att visa upp en bild på en graf som visar hur olika värden kan se ut för en person som lever med hiv. De röda prickarna är hivviruset, eller mängden virus i blodet, och de blå prickarna är antalet CD4-celler. Det åker runt en massa olika blodceller i vårt blod – röda och vita blodkroppar som har olika uppgifter. CD4, eller egentligen CD4 T-lymfocyter är en typ av vita blodkroppar och det är de immunförsvarsceller som bildas när vi har haft en sjukdom, exempelvis mässling, eller när vi blivit vaccinerade mot sådant som influensa. CD4 T-lymfocyter gör att vi inte kan bli sjuka igen eller få sjukdomar som vi vaccinerats mot. Hivviruset har specialiserat sig på att attackera och döda CD4 T-lymfocyterna, vilket får till följd att immunförsvaret försämras när man har en obehandlad hivinfektion.
På bilden som Helena visade upp kan man tydligt se hur virusmängden sjunker när hivbehandling sätts in (de färgade fälten är hivmediciner), och hur CD4 går upp. Personen i exemplet hade väldigt låga CD4-tal från början.
– När CD4 har legat såhär lågt så tardet ett tag innan de går upp, men det gör de så småningom sade Helena, och poängterade att exemplet var person som också reagerade väldigt bra på medicinerna så efter några månader var virusnivåerna omätbara. Grafen var hämtad ur InfCare HIV[1].
Hiv är ett så kallat retrovirus vilket innebär att viruset ”baklängesöversätter” sitt RNA till vårt DNA.
– DNA är det vi har i våra celler, det är vårt genetiska material, berättade Helena.
Hiv kan ta sig in i CD4 T-lymfocyter via något som kallas CD4-receptorer – en slags ”portar”. När hivviruset tagit sig in i cellen släpper det ut ett enzym som gör att viruset kan integrera sig i cellkärnan. Hivviruset gör sedan cellen till en fabrik som producerar en massa nya viruskopior som därefter tar sig ut i blodbanan igen. Helena kallade det för att viruset ”hjärntvättar” våra CD4 T-lymfocyter till att inte längre skydda kroppen utan istället tillverka kopior av hivvirus. Det gör att opportunistiska infektioner som bland annat tuberkulos och svamp kan bryta ut om inte mediciner sätts in.
I cellen produceras också proteaset som är ett annat av hivvirusets enzym. Det är proteaset som gör att viruset sedan kan ta sig ut i blodomloppet igen.
– Det är de här enzymen som läkemedlen verkar mot, sade Helena.
När cellen har producerat virus i en till två månader så dör den. Vi har tusentals vita blodkroppar av typen CD4 T-lymfocyter i blodet, men i takt med att virusmängden i blodet ökar så sjunker antalet CD4-celler.
Det är högst individuellt hur mycket CD4-celler man har i kroppen, och det kan variera över tid, men ett normalvärde är mellan 500 och 1400 per kubikmilliliter (uL) blod. Har man mindre än 500 CD4-celler /uL blod så är det något som är fel och under 200 så börjar det bli riktigt farligt enligt Helena.
När man precis fått hiv produceras mängder av viruskopior, och i den här fasen är risken därför också stor att viruset överförs till någon annan.
– Efter ett tag får immunförsvaret ändå lite koll på viruset, sade Helena och berättade att man då går in i det som kallas latensfas när man har viruset i kroppen, men inte märker av det. Utan behandling så är det högst individuellt hur länge man kan gå utan att ens CD4-tal påverkas. Latensfasen kan vara mellan ett och tio år. För en del sjunker CD4-talet snabbt och om man inte får mediciner utvecklas aids, men vissa kan gå så länge som 15 år utan att bli sjuka. När man befinner sig i aids-fasen stiger virusmängden i blodet igen.
De olika medicinernas substanser
Helena fortsatte med att gå igenom hur hivmediciner fungerar. Hon pratade om hivmediciner som ART vilket är en förkortning för Anti-Retroviral Terapi.
ART avbryter sjukdomsförloppet och gör att man aldrig utvecklar aids. Det finns olika grupper av läkemedel och det är en kombination av dessa som krävs för att behandla hiv. Helena beskrev de olika sorter av läkemedel som finns och vad de gör.
- Nukleosid RT-hämmare (NRTI) ex. Tenofovir, Abacavir – hindrar virus-RNA från att bli DNA.
- Icke–nukleosid RT-hämmare (NNRTI) t.ex. Efavirenz, Rilpivirin, Doravirin – hindrar virus-RNA från att bli DNA.
- Proteashämmare (PI) t.ex. Darunavir, Atazanavir – blockerar viruset från att ta sig ut i blodet igen.
- Integrashämmare t.ex. raltegravir; Isentress, dolutegravir; Tivicay, biktegravir; Biktarvy, kabotegravir; Vocabria – hindrar viruset från att gå in i cellkärnan.
- Inträdeshämmare t.ex. maraviroc; Celcentri – hindrar viruset från att komma in i cellen.
Helena berättade att medicinerna heter olika beroende på vem som tillverkar dem. Till exempel säljs substansen dolutegravir under namnet Tivicay som enskild tablett, men dolutegravir ingår även i kombinationstabletten Triumeq. Dessutom finns fler och fler ”generika”, alltså kopior på läkemedel vars patent gått ut, som gör att fler företag kan tillverka dem.
En person frågade vad Triumeq innehåller. Helena berättade att det är en kombination av tre substanser: integrashämmaren dolutegravir samt NRTI:erna abakavir och lamivudin. På sina medicinburkar kan man alltid se vilka substanser medicinen innehåller och på så sätt förstå vilka kombinationer man får, även om läkemedlet har ett handelsnamn som till exempel Triumeq eller Truvada.
– Substanserna kan vara inbakade i en enda tablett, eller i två tabletter, sade Helena.
NRTI var den typ av läkemedel som kom först och den absolut första medicinen var AZT som lanserades runt 1987.
Helena berättade AZT gjorde att man blev lite bättre ett tag, innan resistens börjar utvecklas. När nästa grupp av läkemedel kom, NNRTI, kunde man ge en kombination av NRTI och NNRTI vilket gjorde att personer återigen blev friskare under en period. Både NRTI och NNRTI blockerar enzymet i viruset och hindrar virus-RNA från att bli DNA. Men eftersom enzymet ständigt förändras räcker det inte med att blockera och därför behöver man kombinera med substanser som gör andra saker. Det var först 1996, när det proteashämmarna kom som kombinationsbehandlingen blev riktigt effektiv och resistens inte utvecklades.
– Då fick vi det som kallas för HAART, högaktiv antiretroviral behandling, sade Helena.
2007: nya läkemedel med nya behandlingsmetoder
2007 kom det som kallas för integrashämmare som är mer effektiva och som har revolutionerat behandlingen enligt Helena. De interagerar inte med andra läkemedel på samma sätt som proteashämmare. Idag behandlas cirka 80% av alla som lever med hiv med integrashämmare. En av de vanligaste integrashämmarna är dolutegravir som dels gör att virusmängden i blodet sjunker väldigt snabbt, dels står sig mot resistens och dessutom sällan interagerar med andra läkemedel. När man blir äldre och kanske behöver andra mediciner så är det hög risk att man får läkemedelsinteraktioner om man står på en proteashämmare. Proteashämmare blockerar viruset från att ta sig ut i blodet igen, medan integrashämmare hindrar viruset från att gå in i cellkärnan, sade Helena.
Integrashämmare finns även i form av långtidsinjektioner (till exempel Vocabria) som ges var åttonde vecka. En person frågade vilka som kan få långtidsinjektioner, och Helena svarade att det är en växande fråga och att många efterfrågar det. RAV (Referensgruppen för AntiViral terapi) kom med riktlinjer hösten 2021 som säger att långtidsinjektioner enbart ska ges till patienter som av någon anledning har svårt att ta tabletter. Det kan till exempel bero på att man har problem med att svälja på grund strupoperation eller cancer, men det kan även vara äldre, dementa personer.[2]
Helena sa att många kanske tänker att det vore bekvämt med långtidsinjektioner istället för att ta tabletter, men också att injektionerna är ganska smärtsamma och man kan få knölar i skinkorna där sprutorna ges. Hon påminde dessutom om att läkarbesöken blir täta och att det är otroligt viktigt med följsamhet för att inte få virusuppgång och utveckla resistens.
– Än så länge ser vi inte att det kommer vara stort i Sverige, sade Helena.
Den sista gruppen läkemedel är inträdeshämmare, som hindrar viruset från att ens komma in i cellen, men de används knappt i Sverige. Helena sa att hon tror att det finns ett litet antal personer i Stockholm och kanske några ute i landet som får det. En person frågade varför vissa i Stockholm får inträdeshämmare. På det svarade Helena att inträdeshämmarna är väldigt komplicerade mediciner med risk för att viruset blir mer aggressivt, men att det används på ett fåtal patienter som haft hiv väldigt länge och som har en svårbehandlad, väldigt resistent hiv. Där har det inte funnits andra alternativ.
Långtidsbiverkningar från olika kombinationer
En person berättade att hon står på Kivexa och Stocrin och undrade vad de kan ge för biverkningar. Helena sade att Kivexa består av substanserna abakavir och lamivudin och att abakavir inte bör ges till personer med svåra hjärtkärlsjukdomar samt att vissa kan uppleva magproblem. Men hon betonade att det är långt ifrån alla som får alla biverkningar.
– Snarare är det nog så att det är individuellt. Ofta är det så att biverkningar är värst de första tre månaderna.
Hon berättade att många kvinnor hon mött till en början har mått väldigt dåligt av dolutegravir. De har fått huvudvärk, svårt att sova och mått illa. Vissa blir inte av med biverkningarna, men många upplever att det redan efter någon månad blivit bättre och att biverkningarna till slut sjunkit undan. Helena sade också att hon inte sett de biverkningarna lika ofta hos män och att hon tror att det har att göra med kroppsvolym.
En person som nyss bytt från Biktarvy till Dovato frågade om Dovato är lika bra och om den möjligen är mildare mot levern. Helena svarade att både biktegravir (i Biktarvy) och dolutegravir (i Dovato) tillhör familjen integrashämmare och är lika effektiva. Ingen av dem har särskilt mycket biverkningar och de har få interaktioner med andra läkemedel. Helena sa att man traditionellt behöver behandla hiv med tre substanser i kombination, men fördelen med Dovato är att den är så effektiv att det räcker att kombinera den med en annan substans: NRTI:en lamivudin som i princip är helt biverkningsfri.
– Då slipper man lägga till tenofovir eller abakavir, som man gör i alla andra kombinationer, sade Helena.
Tenofovir kan påverka njurarna samt skelettet och på lång sikt leda till ökad benskörhet. Abakavir kan i sin tur ge en liten ökad risk för hjärtsjukdomar som hjärtinfarkt. Dovato är bland de mest skonsamma behandlingar som finns idag, enligt Helena, och det är framförallt långtidsbiverkningar som man undviker vilket är bra när man börjar bli äldre.
En kvinna undrade om tenofovirs påverkan på skelettet gäller både män och kvinnor och på det svarade Helena ja, i princip. Skillnaden är att kvinnor har fler andra hormonella riskfaktorer för skelettpåverkan än män. Man har dock lärt sig att det är framförallt i kombination med proteashämmare som tenofovir är skadlig för skelettet. Det finns en variant av tenofovir som heter TAF som man kan ge istället om man måste kombinera med proteashämmare. Därför ger man idag Descovy (TAF/FTC) istället för Truvada (tenofovir/FTC) om det ska kombineras med Prezista, som är en proteashämmare.
Avvägning mellan effektivitet, biverkningar och kostnad
TAF är en väldigt dyr substans jämfört med TDF, men TAF ingår bland annat i de fasta Descovy och Biktarvy (TAF/FTC respektive BIC/TAF/FTC). Helena sa att det alltid måste göras en avvägning mellan kostnad och vad som passar en patient bäst, och att det är svårt men nödvändigt att prata om det.
– Det går inte att värdera liv och livskvalitet i pengar, men vi måste ändå se till hela vår hälso- och sjukvård, att det finns många människor i Sverige som har olika sjukdomar. Vi måste fördela resurserna rättvist och välja ett billigare läkemedel om det är lika bra.
Hon tycker att det är bra att det inte är enbart den enskilda läkaren som fattar beslut utan att det finns något som kallas NT-rådet, som ger ut rekommendationer när det kommer nya läkemedel. I Sverige är det sedan RAV som sätter upp riktlinjer för vilka läkemedel som ska användas för behandling av hiv och andra infektioner som till exempel Covid-19 och Hepatit B. RAV är en oberoende expertgrupp vars styrelseledamöter utses av Svenska Läkaresällskapet. På RAVs hemsida www.rav.nu kan vem som helst gå in och ta del av listan med rekommenderade läkemedel och kombinationsbehandlingar.
Svenska läkare har dock större frihet än till exempel brittiska, som har en färdig lista med vilka läkemedel man ska ge och i vilken ordning. I Sverige får läkare skriva ut vad de vill, och i vilken ordning de vill, men det finns väldigt starka rekommendationer, berättade Helena. Om en annan kombination, med lika hög effektivitet ger ett gott behandlingsresultat så är det inte försvarbart att skriva ut ett dyrare läkemedel menade hon. Helena tryckte dock på att det är jätteviktigt att man som läkare ser till varje person och att det finns människor som på grund av biverkningar eller andra skäl ska ha nyare och dyrare mediciner.
– Jag tror att det är jätteviktigt med dialog och att man provar sig fram till det som fungerar för just den individen, sade hon.
Helena pratade även om att det är en ständig avvägning i valet av läkemedel mellan biverkningar, både på kort och lång sikt, och att ha en välinställd behandling som hanterar ens hiv på ett optimalt sätt. Men med förfinade behandlingar kan man anpassa efter individuella förutsättningar och plocka bort vissa substanser.
Utöver att olika läkemedel ger mer eller mindre biverkningar för olika personer finns det andra aspekter att ta hänsyn till. Exempelvis kan man inte ta Dovato om man har hepatit B eller om man haft dålig följsamhet tidigare, till exempel för att man saknat tillgång till behandling i perioder. Om en person haft episoder med behandlingssvikt, det vill säga att virusnivåerna gått upp flera gånger kan man ha utvecklat resistens mot substansen lamiviudin, vilken är den andra verksamma substans som ingår i Dovato.
– Man vågar inte behandla hiv med enbart dolutegravir, sade Helena.
En person frågade om man inte bör ta Dovato om man tidigare haft biverkningar av Triumeq. På det svarade Helena att det beror på om biverkningarna beror på dolutegravir, eftersom den substansen ingår i båda läkemedlen. I Triumeq ingår även lamiviudin och abakavir och av dessa kan abakavir ge vissa biverkningar.
Vikten av följsamhet
En kvinna berättade att hon bytt till Biktarvy och att hennes virusmängd gått upp från 20 till 23 kopior per milliliter blod de två senaste provtagningarna. Hon frågade vad som är en riskfaktor, dvs hur höga virusmängder man kan utan att det är en risk för ens hälsa?
Helena svarade att det absolut inte är någon fara och att upp till 150 kopior är en normal ”blipp” som inte betyder någonting. Hon tog som exempel att gravida kvinnor får föda vaginalt om de har upp till 150 viruskopior, eftersom det inte finns risk för någon överföring ens med så mycket virus. Har man över 150 ser man över behandlingen. Helena sa att det är mer än bara behandlingen som spelar roll och berättade om en patient vars virusmängd börjat stiga trots att han var följsam och inte hade utvecklat någon resistens. Han hade dock ett väldigt tufft jobb där han vantrivdes. När han gick i pension och började må bättre generellt sjönk virusmängden och blev omätbar.
– Kropp och själ hänger ihop. Mår vi inte bra så kanske det inte blir perfekt viruskontroll, sade Helena.
Hon sa dock att det är otroligt viktigt med jämn läkemedelsnivå i blodet för att undvika resistensutveckling. Det beror på att hiv-viruset ständigt muterar och ett virus som lyckats få en bra resistensmutation får möjlighet att växa till om läkemedelskoncentrationen är ojämn.
Hon berättade också att även om man redan har hiv och står på behandling så är det viktigt att inte utsättas för hivvirus från någon annan, eftersom det kan ha en annan mutation och en annan ”resistensprofil” som ens mediciner inte fungerar lika bra på.
En person frågade vad man ska göra om man glömt ta sin medicin på morgonen och kommer på det efter middagen. Ska man ta tabletterna då eller vänta till dagen efter?
Helena sa att man bör ta dem när man kommer på det då på eftermiddagen, och sen fortsätta ta medicinen som vanligt på morgonen dagen efter. Det är viktigt att ta medicinerna vid ungefär samma tid på dagen, men om man missar någon gång och det inte är återkommande så är det ingen fara. Dagens mediciner är så effektiva att de klarar det.
Om man missar flera dagar i månaden så kan man ha otur och få för låg läkemedelskoncentration i blodet vilket gör att viruset kan börja mutera. Det är svårt att säga hur mycket det påverkar att missa medicinerna för olika personer. Har man varit välbehandlad och haft omätbara virusnivåer länge och råkar missa några tabletter så kanske det inte påverkar alls, medan det för någon som nyligen blivit välbehandlad kan få värre konsekvenser. Men det är olika från individ till individ och därför säger man samma sak till alla. Helena konstaterade att eftersom följsamhet ändå är så avgörande är det väldigt viktigt att hitta en behandling som man trivs med.
– Det är er läkares ansvar att tillsammans med er hitta det som passar just er.
Biverkningar slår olika
En person frågade om det alltid är jobbigt och uppstår biverkningar när man får en ny behandling. Hon sa att hon har blivit rädd för att byta för att hon fått svåra biverkningar varje gång. Helena svarade att det är väldigt olika hur man reagerar, men att en del kvinnor i början får biverkningar av dolutegravir som de allra flesta som lever med hiv i Sverige idag får i någon form. Innan dolutegravir (som ingår i Triumeq, Dovato och Tivicay) kom stod fler än idag på läkemedlet Stocrin, vilket kan ge en del personer biverkningar i form av sömnsvårigheter, förvirring, svårigheter att tänka klart och till och med psykoser. Helena sa att hon fortfarande har patienter som står på Stocrin och som inte märker av några biverkningar alls. Det är ett väldigt effektivt läkemedel, men det har lång halveringstid vilket innebär att det ligger kvar i blodet länge, och resistens kan utvecklas om man glömmer/hoppar över tabletter eftersom det då i praktiken blir singelbehandling. Helena berättade att varför Stocrin ger så olika mycket biverkningar för olika personer är för att läkemedelskoncentrationerna blir olika i blodet. Man har kunnat se att det skiljer sig mellan män och kvinnor men även mellan olika etniciteter. Färre personer får biverkningar av dolutegravir, än av Stocrin, men för vissa uppstår sådant som sömnsvårigheter.
En person undrade om Stocrin även kan orsaka fettomfördelning som ger smala armar och ben. Helena sa att nej, det är endast den första generationens läkemedel (AZT, azidotymidin eller zidovudin), som inte används längre i Sverige som ger den typen av långtidsbiverkningar. Det enda undantaget är bebisar som får zidovudin efter födseln.
En kvinna sa att hon testat att ta en halv tablett av sin hivmedicin, istället för en hel, eftersom hon fått så kraftiga biverkningar och undrade om det inte var rimligt eftersom hon har betydligt mindre kroppsvolym än en stor man. Helena sa att hon inte skulle våga rekommendera att man gör så eftersom det är så olika från person till person hur det fungerar. Det är komplicerat att anpassa och därför ger man samma dos till de flesta, men det går att ta prover för att se hur läkemedelskoncentrationen ser ut i blodet.
Helena sa att Stocrin även kan påverka blodfetter och ge ökad risk för hjärtsjuklighet, men hon sa även att hiv i sig ökar risken för hjärtsjuklighet. Man har därför kommit fram till att det är bättre att sätta in hivmediciner så snart man fått sin diagnos eftersom det ger lägre påverkan än hiv i sig.
Hivforskning och kvinnokroppen
En person frågade om hivinfektionen kan ge problem med hårbotten, att den blir torr, flagar och man får klåda. Helena svarade att hudproblem är väldigt vanligt när man har hiv och att de första symtomen ofta uppkommer på huden och i munnen.
– Immunförsvaret sjunker långsamt och det första som märks är att ”hudförsvaret” försvinner.
Men när man har behandling ska dessa problem försvinna, så hon tror inte att det beror på hivinfektionen om man fått torr hårbotten när man tar sina hivmediciner som man ska. Hon har dock sett några patienter som har problem med svampinfektioner i munnen trots att de har omätbara virusnivåer.
En annan kvinna undrade om det överhuvudtaget bedrivs någon forskning på kvinnor som lever med hiv och åldrande eller om all forskning är baserad på män. ”Vet man ens hur våra åldrande kroppar påverkas eller kommer att påverkas av medicinerna?” På det svarade Helena att hon inte är helt uppdaterad på den senaste forskningen, men att det absolut är så att män är överrepresenterade i studier. Hon tycker att det är dåligt att det inte finns mer forskning på hur kvinnokroppen påverkas, och speciellt kring åldrande. Men hon tror att en orsak till att kvinnor är underrepresenterade i läkemedelsstudier generellt är att det är komplicerat att forska på kvinnor då de kan bli gravida. Helena menar att det uppstår fler etiska dilemman om en person har sagt ja till att delta i en studie och sen blir gravid och så påverkar en ”tredje part” i form av fostret.
Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv bevakade nyligen den internationella workshopen HIV & Women där frågan om kvinnors representation i forskning diskuterades. Du kan läsa en rapport från workshoppen här.
Ju tidigare behandling, desto bättre
Helena berättade om START-studien som inleddes 2009 där man jämförde personer som fick behandling direkt vid diagnos, med personer som fick vänta till deras CD4-tal var under 350. Studien avbröts i förtid eftersom man kunde se att personer som stod utan behandling fick hjärtinfarkt, högt blodtryck och stroke, samt fler infektioner trots att deras CD4-tal inte ännu börjat sjunka.
– Både aidsrelaterade och icke aidsrelaterade dödsfall ökade i gruppen, sade Helena och berättade att det är den pågående inflammation som hivviruset orsakar om det inte trycks ner som gör att man bland annat får uppsnabbad åderförkalkning. Andra orsaker till det är rökning, fetma och åldrande. Helena sa att det är viktigt att göra avvägningar och att om man får hjärt- och kärlsjukdomar, oavsett om de är orsakade av hiv, av hivmedcinerna eller av annat så kan man sätta in andra mediciner som motverkar till exempel högt blodtryck.
– Kardiovaskulär hälsa är sådant som husläkare är experter på och det är därför vi infektionsläkare vill att man har en bra husläkare också.
Helena har i Uppsala, där hon arbetar, engagerat sig i att all vårdpersonal, i såväl primärvård som infektionsvård, ska ha god kunskap om hiv. Hon tryckte på att husläkare kan kontakta infektionsmottagningen om de är osäkra på sådant som rör hiv.
Det finns flera skäl till att sätta in hivbehandling direkt. Ett är självklart att behandlad hiv är smittfri hiv. Det vill säga man kan ha oskyddat sex, vara gravid och föda barn utan risk för överföring av viruset. Helena nämnde PARTNER-studierna som bidragit till att smittskyddsbladen med förhållningsregler ändrats i Sverige och att man idag kan få informationsplikten och kravet på att använda kondom vid samlag borttagna när man har en välfungerande behandling.
En person undrade om det är läkaren som ska ge en ett intyg på att man har fått informationsplikten och kondomkravet borttagna. Helena sa att ja, det ska åtminstone dokumenteras i journalen och det kan man kräva av sin behandlande läkare att få klargjort. Om man uppfyller kriterierna omätbara virusmängder vid minst två prov med några månaders mellanrum och har hög följsamhet så ska ens läkare ta bort de två förhållningsreglerna, konstaterade Helena. Hon sa också att idag är 98% av alla med känd hiv i Sverige välbehandlade och därmed smittfria.
Ett annat skäl att börja ta hivmedicinerna så snart som möjligt är att man tror att om färre celler fått viruset så skulle det kunna vara lättare att bota hiv, om man någon gång i framtiden lyckas utveckla ett botemedel. Det medicinerna gör idag är att de attackerar de CD4-celler som är ute i blodet, men de kommer inte åt de vilande CD4-celler som innehåller viruset, och det är därför man ännu inte kan bli botad från hiv.
Graviditet, förlossning och hivbehandling
Helena pratade även en del om det som kallas mor till barn-överföring och om hur behandlingen har blivit så effektiv att det idag går att bära och föda barn precis som vem som helst när man lever med hiv.
Utan mediciner är risken för överföring som störst vid förlossning, men det finns även en viss risk att viruset överförs under själva graviditeten och vid amning. I världen har idag 85% av alla hivpositiva gravida behandling, att jämföra med 2010 då det endast var 47%. Helena betonade dock att det såklart borde vara 100% som får tillgång till hivmediciner. 2021 fick 150 000 barn hiv genom mor till barn-överföring, medan det 2010 var 320 000.
Rutinen när en person som lever med hiv är gravid är att man ska stå på behandling hela graviditeten, man får föda vaginalt om man har under 150 viruskopior/ ml blod och barnet ges post-expositionsprofylax (PEP) i form av zidovudin i fyra veckor, med start senast fyra timmar efter födseln. PEP gör att om viruset mot förmodan skulle ha kommit in i barnets blodomlopp vid förlossningen så får det inte fäste, sade Helena.
Alla gravida i Sverige erbjuds ett hivtest och nästan alla tackar ja berättade Helena. Upptäcks hiv under graviditeten sätts behandling in så fort som möjligt. Det finns inga hivmediciner som är farliga att ta under graviditeten, men det finns vissa som inte är lika effektiva, sade Helena.
– Man mäter virusmängd jätteofta på en gravid kvinna.
Från runt vecka 28 går man på kontroller varannan vecka fram till förlossningen för att garantera att virusnivåerna i blodet inte stiger. Om virusnivåerna trots allt ligger över 150 kopior gör man kejsarsnitt, den födande får zidovudin och nevirapin under förlossningen och barnet behandlas med tre läkemedel efter förlossningen. Det kan till exempel hända om hiv upptäcks sent i graviditeten och man inte hinner få ner virusmängden.
Helena pratade även om amning, och lite förenklat sade hon att amning inte är tillåtet enligt smittskyddslagen. Som svar på en följdfråga kring att amning inte nämns specifikt i smittskyddslagen sade hon att det handlar om att ingen får utsätta någon för en beaktansvärd risk att få hiv [som beskrivet i fallet från Högsta domstolen juni 2018, reds. anm.]. Å andra sidan berättade hon att läkare gör individualiserade bedömningar och att det finns åtminstone en kvinna som hon känner till som i samråd med sin läkare valt att amma sitt barn. Helena konstaterade att det är den behandlande läkaren som ger ut förhållningsregler och menar att om en läkare gör bedömningen att patienten inte kommer missa några tabletter då är det osannolikt att hiv skulle överföras vid amning.
Nedan kan du titta på en inspelad version av temakvällen. Om du har frågor kring temakvällen är du välkommen att kontakta kunskapsnätverket på info@kunskapsnatverk.se eller 070-040 77 81.
RAVs behandlingsrekommendationer för hiv hittar du här.
Du kan läsa mer om smittfri och PARTNER-studierna här.
Text: Ronja Sannasdotter
[1] Alla hivläkare ombeds rapportera in behandlingsresultat till det nationella kvalitetsregistret InfCare HIV. Du som patient måste dock godkänna att dina data finns med i registret. InfCare HIV fungerar som kliniskt beslutsstöd, ett nationellt kvalitetsregister och en forskningsdatabas. InfCareHIV används för att säkra, förbättra och utveckla vården för dig som lever med hiv. Genom att låta dina uppgifter finnas i kvalitetsregistret är du även med och utvecklar vården. Vid användning är alla resultat anonymiserade.
[2] Vocabria och långtidsinjektioner godkändes för behandling av hiv i EU 2020. Posithiva Gruppen genomför just nu en kartläggning kring hur rutiner för långtidsinjektioner ser ut i Sveriges olika regioner. En rapport publiceras inom kort på www.posithivagruppen.se
Lever du med hiv och vill delta i en studie?
Studien undersöker om användningen av triptorelin, i kombination med hivbehandling, kan minska mängden vilande hivvirus i kroppen.
- vara man mellan 18-65 år.
- ha fått behandling mot hiv i minst tre år.
- ha haft odetekterbart virus det sista året.
- inte ha pågående hepatit B eller C.
Triptorelin är en syntetisk version av ett hormon som finns naturligt i kroppen och påverkar nivåerna av könshormoner såsom testosteron. Detta gör att triptorelin sedan länge har använts för behandling av bland annat prostatacancer, vilket gör att erfarenheten kring läkemedlets säkerhet är omfattande.