Månad: april 2024

Hur kan substanser påverka unga som lever med hiv?

Hur kan olika substanser påverka unga som lever med hiv? Och hur kan man använda substanser på ett säkrare sätt?

Kunskapsnätverk för unga som lever med hiv bjöd i november in till en temakväll om substanser, öppen för deltagare mellan 18 och 30 år. Finn Filén från Venhälsan och Emil Briones Ahlén från RFSL Stockholm var inbjudna för att prata om olika droger, men även om alkohol och nikotin.

Under kvällen berättade Finn och Emil om hur substanser kan påverka användaren fysiskt och psykiskt, samt om hur de kan interagera med hivmediciner. Temakvällen hade en icke-dömande och icke-moraliserande ingång med fokus på skadereduktion (skademinimering eller harm reduction).

Finn Filén är överläkare vid Venhälsan på Södersjukhuset i Stockholm. Han deltog i temakvällen för att prata om medicinska aspekter av substansanvändning som kan vara bra att känna till när man lever med hiv.

 

”Boostrare” kan påverka andra substanser

Finn inledde med att säga att droger inte försämrar effekten av hivmediciner. Det finns inte särskilt många medicinska kontraindikationer (faktorer som ökar risken med att använda eller göra något) när det kommer till hivmediciner och droger, vilket betyder att den som står på hivbehandling kan använda nästan vilka droger som helst utan att det innebär några särskilda medicinska risker relaterade till behandlingen.

Det finns dock ett litet undantag, berättade Finn. Undantaget gäller hivmediciner som innehåller så kallade boostrare, som var mycket vanliga för tio till tjugo år sedan. Exempel på boostrare är cobicistat och ritonavir. Idag står ungefär en tiondel av de som är patienter på Venhälsan på hivmediciner som innehåller boostrare, berättade Finn. Han förtydligade att det kan vara väldigt bra mediciner och att det kan finnas goda skäl till att man tar dem.

Ritonavir kom redan på 90-talet och har alltså funnits med länge, men är numera mestadels ersatt av cobicistat, fortsatte Finn. Ritonavir förekommer även i annat än hivmediciner, t.ex. i medicin för covid-19. Exempel på hivmediciner som innehåller cobicistat är Rezolsta, Symtuza och Genvoya. Syftet är att öka effekten av de andra substanserna som ingår i tabletten.

– Man behöver inte ge lika mycket av de andra substanserna som finns i tabletten eftersom cobicistat finns där och ger dem lite turboeffekt, förklarade Finn.

Cobicistat och ritonavir kan dock även öka effekten av andra substanser som man tar. Några exempel på substanser som kan påverkas är astmaläkemedel, kortisontabletter och opiater. När det gäller personer som har ett långvarigt opiatberoende och får metadon via sjukvården, så kan dosen behöva justeras, berättade Finn. Om man har stått på t.ex. hivmedicinen Symtuza, som innehåller cobicistat, och hivläkaren tycker att man ska byta till en modernare behandling utan en boostrare, så kan effekten av metadon ändras. När boostringseffekten av cobicistat försvinner kan man nämligen få abstinenssymtom och behöva mer metadon. Finn försäkrade dock att hivläkaren i en sådan situation skulle tänka en gång extra om den modernare behandlingen är rätt val för patienten.

Cobicistat och ritonavir kan alltså påverka många olika läkemedel. Symtuza är ett exempel på en effektiv och bra hivbehandling, men som kan strula till det lite i interaktion med andra behandlingar och även med droger, berättade Finn. Han påpekade att när det handlar om illegala droger som man köper och doserar själv så vet man aldrig exakt koncentration eller vad de innehåller. Boostrarna kan påverka centralstimulerande substanser som kokain, amfetamin och metamfetamin, samt möjligen även tramadol och MDMA. Finn reflekterade över att detta skulle kunna ha betydelse i vissa fall:

– Om man är van vid en viss dos av tramadol eller MDMA, och så har ens hivläkare bytt ens behandling till en medicin med en boostrare, och helt plötsligt så får man jättemycket mer effekt och överdoserar, eller får ett rus som håller i sig alldeles för länge.

Finn tillade dock att han inte själv träffat någon patient som drabbats av detta.

En åhörare undrade om utvärtes behandlingar (t.ex. krämer och salvor) kan påverkas av boostrare. Finn svarade att han inte trodde att boostrare har någon betydelse i det fallet. En annan åhörare undrade om Genvoya, som innehåller cobicistat, kan interagera med ADHD-medicin. Finn svarade att om hivläkaren tycker att man ska byta från en medicin med cobicistat till en medicin utan, så kan man eventuellt behöva höja dosen av ADHD-medicinen lite. Han förtydligade också att hivläkare aldrig ändrar dosen av hivmedicinen, utan att det nästan alltid är så att man måste ändra dosen av den andra medicinen.

Finn räknade sedan upp drogerna kokain, amfetamin, metamfetamin, MDMA, mefedron, GHB/GBL och cannabis och förtydligade han inte har kunnat hitta något som tyder på att de kan försämra effekten av hivbehandlingen, utan det som kan hända är alltså att hivmedicinen, om den innehåller en boostrare, kan påverka effekten av den andra substansen.

 

Problematisk droganvändning kan försvåra hivbehandlingen

Även om droger i sig inte har någon effekt på hivbehandlingen, kan det medföra en hel del andra problem om man utvecklar ett problematiskt drogintag, fortsatte Finn. Om livet blir kaotiskt kan det bli svårare att vara följsam i sin hivbehandling. Finn beskrev att personer med ett problematiskt drogintag kan bli illa behandlade av andra sjukvårdsinstanser, t.ex. på akuten. Man kan också få problem på jobbet eller hamna i legala problem, vilket kan göra att hivbehandlingen försvåras.

En ytterligare svårighet är om man blir hemlös. Hivmediciner är visserligen kostnadsfria för patienten, men det uppstår problem om man lever med sina tillhörigheter i väskan och blir bestulen på den, förklarade Finn.

 

Infektioner och andra medicinska problem

En medicinsk risk med problematisk droganvändning är att man kan få andra infektioner som komplicerar hivbehandlingen, fortsatte Finn. Andra infektioner kan också bli lite mer komplicerade att behandla, vilket kan göra att ens allmänna hälsotillstånd försämras. Finn beskrev det som en synergieffekt: att ett plus ett inte blir två, utan tre. Om man exempelvis har både hiv och hepatit B eller C, så kan båda behandlingarna försvåras.

En infektion som kan vara dödlig är endokardit, eller hjärtklaffsinfektion. Det kan man få om man injicerar droger och bakterier hamnar i blodet. Infektionen sätter sig på hjärtklaffarna som pumpar runt blodet i kroppen, förklarade Finn. Han beskrev att symptomen ofta är långvarig feber och att man börjar tappa i vikt samt blir svettig och andfådd eftersom hjärtat inte orkar jobba effektivt. Ibland lossnar det infektion från hjärtklaffarna och följer med blodet. Infektionen kan då hamna t.ex. i hjärnan och leda till strokeliknande symptom.

Är man i Sverige och får korrekt sjukvård för sin endokardit så berättade Finn att det trots allt brukar gå bra. Han underströk dock att det är en mycket jobbig infektion att få. Vården består av att ligga inne på sjukhus i upp till en månad och få höga doser av antibiotika. Ibland måste man också bli opererad och få hjärtklaffarna utbytta.

En problematisk droganvändning kan förstås även leda till medicinska problem som inte direkt har med infektioner att göra, fortsatte Finn. Användningen leder till ett ökat slitage på kroppens organ, såsom lever och njurar. Om man tappat kontrollen över sin användning och lever ett hårt liv på gatan kan det också få indirekta följder för den fysiska hälsan, kanske genom att man blir påkörd eller misshandlad, tillade Finn.

 

Alkohol och tobak

Finn gick sedan över till att prata om de lagliga substanserna alkohol och tobak. Han berättade att alkohol inte försämrar upptaget eller effekten av någon hivbehandling, men att alkohol kan påverka hälsan indirekt genom att bidra till många olika problem som hopas och samverkar. Ett högt alkoholintag kan vara problemfritt under många år, men orsaka stora problem senare, beskrev Finn. Man kan bland annat få problem med hjärta och lever, eller råka ut för olyckor såsom brännskador och benbrott. Oförklarliga olyckor kan vara ett tecken på en problematisk relation till alkohol, berättade Finn.

– Det är nästan lättare att få en uppriktig sjukdomshistoria när det gäller andra droger, för alkohol är kopplat till väldigt mycket skamkänslor, trots att det är en helt laglig drog, sa Finn.

En del kan fundera över om de dricker för mycket, men när de lämnar blodprov och läkaren inte säger något om avvikelser så landar de i att de kan fortsätta att dricka ett tag till, fortsatte Finn. När blodproverna börjar bli avvikande kan det redan ha gått ganska långt, konstaterade han.

Finn fortsatte med att säga att inte heller tobak påverkar dosen eller effekten av hivmediciner. Han berättade att cigarettrökning är vanligare bland personer som lever med hiv än bland hivnegativa personer. Hiv och cigarettrökning kan dock samverka och tillsammans bidra till en ökad risk för att hjärtat tar stryk. Kombinationen är ytterligare ett exempel på en synergieffekt, alltså att ett plus ett blir tre. Även välbehandlad hiv har ökad samsjuklighet när det kommer till hjärta och kärl, påpekade Finn.

– Vi [läkare] säger förstås att kan ni sluta röka, kan ni sluta med nikotin i alla former, så är det jättebra, men jag har också respekt för att det är jättesvårt att sluta, sa Finn. Det är en otroligt stark drog.

Han fortsatte med att påminna om att det finns många vinster både med att inte börja röka och med att sluta så snart det går. Dels minskar risken för cancer och andra problem med hjärta och lungor. Dels minskar slitaget på huden. Finn påpekade att rökning sliter en hel del på utseendet, även om det kanske inte är något man tänker på när man är ung.

Det finns ett receptbelagt läkemedel för rökavvänjning som heter Zyban, fortsatte Finn, och tipsade om att man kan fråga sin läkare på vårdcentralen om detta. De flesta läkare blir glada när man vill sluta röka, så det är oftast lätt att få utskrivet, berättade han. För den som står på en hivmedicin som innehåller ritonavir kan dosen av Zyban behöva justeras något. Läkaren som skriver ut recept på Zyban kan i så fall ringa hivläkaren och diskutera dosen, förklarade Finn.

 

Inget samband mellan poppers och hiv

Finn gick sedan över till att prata om poppers. Han berättade att i början av 80-talet, innan man förstod att hiv fanns och att aids orsakades av hiv, så undrade man varför unga killar blev sjuka. Man kom fram till att killarnas immunförsvar var påverkat och undrade vad det kunde bero på. En teori som uppstod var att poppers kunde vara orsaken. Användningen av poppers var nämligen hög och alla som blev sjuka hade antagligen använt poppers. Snart började man dock höra om fall av aids i andra delar av världen där poppers inte existerade.

– Det var en teori, men man insåg ganska snabbt att nej, så var det inte, utan poppers har egentligen ingen betydelse alls, sammanfattade Finn.

Det finns inget samband mellan poppers och hiv, ingen effekt av poppers på hivbehandling, och hivbehandling påverkar inte heller effekterna av poppers, avslutade han.

 

Hiv och chemsex

Finn berättade också kort om en stor litteraturstudie om chemsex bland män som har sex med män (msm) som Yauheni Luksha, läkare på Venhälsan, gjort på uppdrag av Folkhälsomyndigheten. Studien har sammanställt befintliga forskningsstudier på området. Några av dessa studier visade att hivpositiva msm som ägnar sig mycket åt chemsex har något sämre följsamhet i sin hivbehandling, men däremot har man inte kunnat se att det resulterar i att behandlingen sviktar.

– Man missar kanske lite fler tabletter, men det spelar ingen större roll i praktiken, förklarade Finn.

Studien visade även att PrEP är betydligt vanligare bland personer som ägnar sig åt chemsex, samt att chemsex inte innebär att man missar sina PrEP-doser, utan snarare tvärtom.

 

Klubb- och chemsexdroger

Emil Briones Ahlén är kurator vid Sexperternas chemsexmottagning hos RFSL Stockholm. Chemsexmottagningen vänder sig till personer över 18 år som har erfarenheter av eller funderingar kring droger, chemsex eller att sälja sex. Emil deltog i temakvällen för att prata om olika klubb- och chemsexdroger, skademinimering och vilket stöd som finns för den som behöver det.

I oktober 2023 föreläste Emil om chemsex på Posithiva Gruppen i samarbete med RFSL Stockholm och Noaks Ark. Mycket av det som Emil tog upp under temakvällen ingick i även i den tidigare föreläsningen. I artikeln Vad är chemsex? kan du läsa om vad Emil berättade då. Under båda föreläsningarna berättade Emil om GHB/GBL, metamfetamin och ketamin. Under den här temakvällen pratade Emil även om några droger som är vanliga i andra sammanhang än just chemsex: ecstasy, kokain och LSD. Du kan läsa mer om dessa i slutet av den här artikeln.

Under temakvällen nämnde Emil fyra olika grupper av droger: cannabinoider (t.ex. hasch, marijuana), centralstimulerande (t.ex. amfetamin, kokain), opioider (t.ex. heroin, tramadol, fentanyl) och hallucinogener (t.ex. LSD, psilocybin).

– Det är lätt att säga att en drog har en viss effekt, vilket kan bli lite knepigt, för det beror väldigt mycket på personen som använder drogen, sa Emil.

Personens erfarenheter, förväntningar och aktuella dagsform kan alla påverka effekten av drogen, fortsatte Emil. Han nämnde också en modell av Norman Zinberg som förklarar varför vissa personer klarar av att använda droger, medan användandet för andra kan bli destruktivt. Att bli dumpad eller bli av med jobbet är exempel på faktorer som kan spela in. Du kan läsa om modellen i artikeln Vad är chemsex?

 

Kombinationer av olika droger

Emil berättade att det finns olika webbplatser där det går att hitta information om  effekter när man kombinerar olika droger. Emil underströk dock att informationen oftast bygger på inrapporterade upplevelser och inte forskning.

– Att använda olika typer av kombinationer av droger är mer regel än undantag när det gäller klubbande, men också inom chemsex, sa Emil. Och ska man vara ”by the book” så är det inte bra [att göra det].

Ett sätt att kategorisera droger är utifrån om de är stimulerande, så kallade uppåtdroger, eller om de är lugnande, så kallade nedåtdroger. En kombination av två eller fler uppåtdroger kan leda till hjärtstopp eller stroke, medan en kombination av två eller fler nedåtdroger kan ha en sövande effekt eller leda till koma. Kombinationer av droger från olika droggrupper är inte heller bra, fortsatte Emil. Sådana kombinationer är dock inte heller ovanliga och kan handla om att man blandar en nedåtdrog med en uppåtdrog för att få en speciell ruskurva som ibland kallas för ”speedballing”. Om man ska blanda, så ska man i så fall använda mycket mindre av varje preparat, konstaterade Emil. Han påpekade också att alkohol är dåligt att kombinera med de flesta droger.

 

Sätt att minska skada

Emil gick sedan igenom några generella råd för skadereduktion (harm reduction). Först och främst är det bra att veta vad ett preparat innehåller, vilket kan vara svårt. I andra länder finns det olika servicecenter dit man kan gå för att testa sina droger. I Sverige är det ännu inte möjligt, men man kan åtminstonde testa om drogen innehåller fentanyl för att minska risk för överdos, berättade Emil.

Fentantyl är en stark opioid – mycket starkare än morfin – och Emil berättade att det numera är ganska vanligt att andra droger blandas ut med Fentanyl. Fentanyl har en längre halveringstid än de andra drogerna, vilket innebär att effekten sitter kvar mycket längre än vad till exempel effekten av kokain gör. Det innebär att man kan råka överdosera fentanyl när kokainet börjar gå ur kroppen, förklarade Emil. Det finns teststickor som man kan använda för att testa om det är fentanyl i en drog. Läkemedlet Naloxon kan användas för att häva överdoser av fentanyl och andra opioider. Du kan läsa mer om Naloxon i artikeln Vad är chemsex?

Använd inte droger ensam, var nästa punkt på Emils lista. Det är viktigt att vara tillsammans med personer som man känner sig trygg med och i trygga miljöer, betonade han. Man ska också ta det lugnt och börja med en liten dos, särskilt om det rör sig om ett nytt parti (batch) eller om det är första gången man tar en ny drog. Emil påminde också om att känna in dagsformen. Många som överdoserar tar samma dos som de alltid tagit, men har inte sovit eller ätit ordentligt innan, förklarade Emil. Det är viktigt att vila, äta och dricka vatten, även under ruset.

Centralstimulerande droger som kokain och metamfetamin kan öka toleransen för andra droger, vilket kan öka risken för att t.ex. överdosera GHB. Schema, larm eller skärmbilder på mobilen kan vara till hjälp för att ha koll på när man tog den senaste dosen, tillade Emil.

Både Emil och Finn rekommenderade slutligen webbplatsen HIV Drug Interactions (www.hiv-druginteractions.org) där det går att kontrollera interaktioner mellan hivläkemedel och andra substanser. På webbplatsen kan man lägga in vilken eller vilka hivmediciner man tar samt andra mediciner, droger eller kosttillskott för att se eventuella interaktioner. Finn nämnde att han som hivläkare själv använder sig av webbplatsen och Emil tillade att det är bra att ta upp den med sin läkare så att man kan få förklarat för sig vad allt betyder.

– Vi vet att det är en överrepresentation av överdoser inom chemsex bland personer som lever med hiv, sa Emil. Vi vet inte om det beror på [interaktioner] som gör att drogeffekten blir starkare eller om det beror på något helt annat.

Avslutningsvis tipsade Emil om Sexperternas webbplats (sexperterna.org/chemsex), där det går att hitta stöd. På Chemsexmottagningen jobbar socionomer med sexologisk kunskap samt kunskap om droger och chemsex.

 

Frågor om poppers och Viagra

Temakvällen avslutades med en frågestund där åhörarna hade möjlighet att ställa frågor anonymt. En åhörare ville få rekommendationer kring poppers. Finn svarade att om man använder väldigt mycket poppers under en hel kväll, så kan det påverka syrenivån i blodet, vilket kan leda till att man börjar må väldigt dåligt och hamnar på akuten.

– Använd med förnuft, sammanfattade Finn.

En annan åhörare undrade vilka substanser som inte ska kombineras med Viagra. Finn manade till en viss försiktighet med poppers. Emil svarade att eftersom Viagra påverkar blodtrycket så bör man undvika droger som sänker eller höjer blodtrycket för att inte skapa en extra påfrestning på hjärtat. Finn förklarade att risken med Viagra är större om man är äldre, för då är hjärt-kärlsystemet känsligare. Är man ung behöver man i regel inte tänka på det, men har man anlag för hjärtsjukdom så bör man diskutera med sin hjärtläkare.

 

Träning och kost kan påverka toleransen

En annan fråga handlade om toleransökning. Emil förklarade att detta är en effekt av hur droger påverkar hjärnan. Om man tar t.ex. en centralstimulerande drog så påverkas dopaminsystemet och i längden belöningssystemet. Hjärnan strävar hela tiden efter balans. Märker hjärnan att vi helt plötsligt har en massa extra signalsubstanser i hjärnan så kommer den att jobba för att ha färre receptorer som fångar upp signalsubstanserna, förklade Emil. Då får man inte lika mycket effekt av drogen längre, utan måste ta mer för att komma upp till samma nivå av rus som tidigare. Det är också så man utvecklar ett beroende ur ett medicinskt synsätt, tillade Emil. Man kommer att må sämre utan drogen, vilket gör att man tar mer av den.

En åhörare undrade om fysisk träning påverkar hur mottaglig man är för substanser. Emil tyckte att frågan var spännande.

– Det kanske inte påverkar hur hjärnan reagerar på substansen, men jag tänker att allt vi gör påverkar på något sätt hur vi upplever ett rus, sa Emil.

Finn svarade att om man tränar och håller sig i form så tål kroppen mer gifter. Han tillade dock att om man precis har haft ett stenhårt träningspass och kanske är lite uttorkad, så är man mer känslig för åtminstone alkohol. Många droger ”kickar in lite hårdare” i en sådan i situation, trodde Finn.

En annan fråga gällde om man kan påverka avtändningen från en drog genom sin kost. Emil svarade att det går, men framför allt genom kosten under själva ruset. Det gäller särskilt när man håller på länge, såsom när man ägnar sig åt chemsex. Då är det lätt att man glömmer att äta, vilket gör att avtändningen blir värre, förklarade Emil. Om man har en bra grundfysik och mår hyfsat bra så kan också avtändningen bli mindre jobbig, konstaterade han, men upprepade att det är ytterst individuellt.

 

Att prata om droger med sin läkare

En annan åhörare undrade hur man kan lyfta frågor om droger eller chemsex med sin läkare. Finn svarade att de som jobbar på Venhälsan är rätt så vana vid att hantera den här typen av frågor och blir glada om man pratar öppet, men att det kan vara en annan sak om man går på en annan infektionsmottagning, även om man har gått till sin läkare länge. Om man aldrig kommit in på de här frågorna tidigare kan man vara orolig för att göra sin läkare besviken.

– I princip tycker jag att man ska våga fråga, men jag har också förståelse för att det kanske inte är jättelätt, sa Finn.

Emil tillade att många också är rädda för vad som ska stå i deras journaler. Både Finn och Emil förtydligade att journaler är skyddade och att vårdpersonal inte får gå in och titta i journalen bara för att de är intresserade. Emil tipsade om att fråga vilka som kan se informationen i journalen och att man även kan be om hjälp med att spärra sin journal. Finn föreslog att man även kan inleda med att säga till sin läkare att ”det finns en sak som jag skulle vilja diskutera med dig och jag vill helst inte att du skriver så mycket om det i min journal” och kommenterade att han vill tro att sjukvårds- och hälsomyndigheter respekterar ett sådant önskemål.

Han tillade dock att om det hela utvecklas till ett större problem så kanske det förr eller senare ändå måste journalföras. Han förtydligade också att läkare vill ha alla fakta på bordet för att kunna göra en bra bedömning och hjälpa sina patienter på bästa sätt.

– Men är man inte bekväm med att prata med sin läkare så kanske man kan prata med sin sköterska i första svängen, eller kanske be att få prata med en annan läkare på samma mottagning, föreslog Finn.

 

Att missa en dos av sin hivmedicin

En åhörare undrade om det händer att man glömmer att ta sina hivmediciner som en följd av droger. Om man använder droger och mår väldigt dåligt så kan det vara lätt att glömma rutiner, svarade Emil, men tillade att han själv inte har sett att det har varit något problem. Finn hänvisade till den stora litteraturstudie om chemsex som Yauheni Luksha genomfört. Det som framkom i studien var att missade doser bland chemsexutövare i praktiken inte har någon betydelse. Med modern hivbehandling gör det inte så mycket om man missar en eller ett par doser i månaden, betonade Finn.

– Alla är vi människor, sa han, och om man missar [någon dos] för att man råkar bli bjuden på middag någon gång eller för att man råkar övernatta hos någon – so what? Medicinen lämnar inte kroppen helt och hållet efter 24 timmar.

Finn förklarade att när medicinen tas i stort sett varje dag byggs det upp en nivå som inte försvinner om man missar en enstaka dos. Han berättade att det var känsligare när de första effektiva hivbehandlingarna kom 1996. Då var det många olika mediciner som skulle tas vid olika tider på dygnet, där vissa behövde tas med mat medan andra behövde tas på fastande mage.

– Det var rigorösa scheman som var väldigt krångliga att följa, sa Finn. Plus att de här läkemedlen hade jättemycket biverkningar.

Han beskrev att många hatade allt som hade med tabletterna att göra eftersom de blev så sjuka av själva behandlingen, men avslutade med att poängtera att allt det här numera är historia.

 

Inga interaktioner med injektionsbehandling

Det kom också en fråga om långtidsverkande injektioner. Finn svarade att Venhälsan har väldigt få patienter som får injektionsbehandlingar. Han tillade att det här är den första generationen av injektionsbehandlingar och att det kommer att komma bättre versioner av dem i framtiden. De stora nackdelarna, enligt Finn, är att man inte kan ta sprutorna själv, att man måste komma och få dem sex gånger om året och att de gör ganska ont.

När det kommer till interaktioner med droger förklarade dock Finn att båda de nuvarande injektionsbehandlingarna även finns i tablettform och att de tillhör klasser som inte interagerar med några av de droger tagits upp under temakvällen. Finn kunde därför inte se några problem när det kommer till långtidsverkande injektioner och interaktioner med droger.

 

Att sluta med droger på egen hand

En åhörare frågade vilka substanser man kan trappa ner på och sluta med på egen hand och vilka man bör undvika att göra så med. Av de substanser som tagits upp under temakvällen svarade Emil att den enda som är farlig att sluta med på egen hand är GHB/GBL. Om man har använt GHB dagligen i ett antal veckor eller mer, så är det ytterst viktigt att man trappar ner gradvis eller tar hjälp av beroendevården med avgiftning. Det finns annars risk för ett tillstånd som liknar delirium tremens (ett tillstånd som kan uppstå om man slutar tvärt med alkohol efter att ha druckit mycket) och som kan vara dödligt.

Om man utvecklat ett fysiskt eller psykiskt beroende av en substans kan dock olika substanser kännas olika jobbiga att sluta med, förtydligade han. Emils erfarenhet när det gäller de flesta chemsexdroger är att det svåra inte är att sluta i sig.

– Om man är motiverad att sluta så kan man klara det på egen hand. Det som är svårt är att bibehålla den här förändringen, att vända tillbaka sitt sexliv, beroende på varför man har använt droger, sa han.

Om man använt droger för att man har mått psykiskt dåligt så kan det vara väldigt jobbigt att bara sluta, fortsatte Emil. Att sluta med metamfetamin kan också påverka sömnen, vilket kan leda till att man börjar använda drogen igen för att reglera sin sömn och vakenhet.

 

En svår balansgång

Finn och Emil avslutade temakvällen med en reflektion över att det är svårt att hitta en bra balans när man pratar om droganvändning. Antingen så förskönar man det eller så moraliserar man, konstaterade Emil. Om man säger ”aja baja” så slutar folk att lyssna direkt, påpekade Finn, men tillade att han samtidigt inte vill framstå som alltför drogliberal. Han förtydligade att han inte vill uppmuntra någon till att gå ut och testa droger och tänka att det inte finns några risker, men att han däremot vill att det, åtminstone på Venhälsan, ska gå att ta upp frågor om substansanvändning sakligt och utan att förlora sig i känslor.

– Jag önskar att man ska kunna prata öppet och sakligt om det här utan att lägga en massa personliga värderingar i det och sabotera, avslutade han.

 

Text: Lian Delin

 

Några vanliga droger

Källa: Emil Briones Ahlén/RFSL Stockholm

Ecstasy/MDMA

Ecstasy kan även kallas för E, Molly eller knappar. MDMA är ett av de verksamma ämnena i ecstasy. Drogen förekommer främst i form av tabletter eller kristaller och ger ett rus som varar i 4–5 timmar. Den användes mycket i samtalsterapi på 70- och 80-talet, men MDMA i terapi har på senare år även studerats i bland annat Kanada.

Ecstasy påverkar sinnesstämningen snarare än hur man upplever världen. Det man vill få ut av Ecstasy är att förhöja känslan på till exempel ett dansgolv, öka känsligheten för beröring, kunna ha längre sex och/eller förstärka känslor av attraktion och lust. Några oönskade effekter är svårigheter med erektion, panikattacker och svettningar, samt att man dricker för mycket eller för lite vatten.

Ecstasy i kombination med andra droger kan leda till ökad risk, framför allt om man blandar med alkohol, opiater och MAO-hämmare. MAO-hämmare är en typ av antidepressiva mediciner som dock är ovanliga i Sverige idag. Skulle man stå på MAO-hämmare och tar ecstasy så kan det leda till serotonergt syndrom. Ecstasy tömmer även hjärnan på serotonin och det kan ta flera dagar att återhämta sig.

 

Kokain

Kokain kan även kallas för koks, kola eller ladd. Det är ett vitt pulver som vanligen snortas och ger ett rus som varar i 30–45 minuter. Önskade effekter av kokain är ökad energi, ökat självförtroende, att bli mer social och pratsam, samt en upplevelse av att man blir starkare fysiskt. Oönskade effekter är ökad kroppstemperatur och ökade hjärtslag, skador i näsan efter långvarigt bruk, fysiskt och psykiskt beroende, samt skador på hjärta och lever.

 

LSD och andra hallucinogener

LSD är en kemiskt framställd hallucinogen drog som även kan kallas för syra, lappar eller tabs. Den förekommer som papperslappar eller ibland som sockerbitar eller tabletter och ger ett rus som varar i 6–12 timmar. Det kan vara svårt att veta hur stark dosen är.

Den önskade effekten är en tripp i fyra faser där man kan uppleva olika syner, en känsla av att tiden står still och att man är i en annan värld, vilket kan vara både mystiskt och skrämmande. Annat som man vill uppnå med LSD och andra hallucinogener är en utomkroppslig upplevelse, en lugnande och glädjande effekt, samt nya insikter.

Oönskade effekter är paranoia, obehagliga snedtrippar, fysiska risker och HPPD. För alla droger gäller att personens eget känsloläge, såsom psykisk ohälsa, påverkar ruset. Det finns också en risk för fysiska skador om man t.ex. hoppar ut i trafiken på en bilväg eller i tunnelbanan. HPPD står för ”hallucinogen persisting perception disorder” (posthallucinatorisk perceptionsstörning) och innebär att de visuella hallucinogena effekterna sitter kvar en lång tid efter trippen.

 

Cannabis

Cannabis brukar syfta på hasch och marijuana. Hasch ses oftast i form av lakritsliknande kakor eller oljekoncentrat, medan marijuana snarare ser ut som tobak eller torkat gräs. Cannabis kan rökas, ätas eller drickas. Effekten varierar och beror ganska mycket på stämningen eller omgivningen. Vanligast är att man först känner en viss avslappnad seghet, blir pratsam och fnittrig. Senare blir man ofta tyst, fundersam och sömnig. Ämnet som ger upphov till ruset kallas THC och är fettlösligt. THC kan därför lagras i fettvävnader och fortsätta påverka kroppen under 3–4 veckor efter ruset.

Oönskade effekter är ångest, olust, panikkänslor och paranoia. Korttidsminne och inlärningsförmåga försämras. Vid regelbunden användning kan de negativa effekterna på hjärnan bli kraftigare och långvariga. Det finns också risk för psykos och hormonrubbningar, samt ökad risk för lungsjukdomar vid rökning. Alkohol och cannabis tillsammans ökar risken för yrsel. Cannabis är starkt psykiskt beroendeframkallande.

 

Vanliga droger inom chemsex

I slutet av artikeln Vad är chemsex? kan du läsa mer om chemsexdrogerna GHB/GBL, metamfetamin, ketamin och mefedron, samt om poppers och Viagra.

Tema: Hiv och mag-tarm-kanalen Vilka samband finns mellan hiv, tarmfloran och immunförsvaret?

I februari 2024 bjöd Posithiva Gruppens Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv in till en temakväll om hiv och mag-tarm-kanalen. Professor Anders Sönnerborg föreläste om hur mage och tarm påverkas av hiv och hivmediciner, och om hur mycket tarmfloran och bakterier inverkar på olika delar av hälsan.  

Anders Sönnerborg är överläkare i klinisk virologi och infektionssjukdomar vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge samt chef för Avdelningen för infektionssjukdomar och hud vid Karolinska Institutet (KI). Anders har arbetat med hiv sedan 1983 och varit både behandlande läkare och forskare. Idag ägnar hans sig enbart år forskning, för närvarande på bot av hiv, läkemedelsresistens och på tarmfunktionen och bakteriernas påverkan på hivinfektionen.

Anders började med att gå igenom vilka delar mag- och tarmkanalen består av. Högst upp finns svalget och munhålan, som Anders kallade för det första ”försvaret” i mag-tarmkanalen. Där bildas spott, enzymer och en del andra ämnen som gör att maten börjar brytas ner. Från svalget går sedan som en lång slang ner, det är matstrupen. Anders berättade att man vet inte mycket mer om funktionen hos matstrupen än att den är en transportväg ner till magsäcken. I magsäcken knådas maten och blandas med saltsyra som bryter ner den ytterligare. Maten går sedan ut i tunntarmen, med start i tolvfingertarmen, där den finfördelas ännu mer. Tunntarmen är väldigt lång, består av olika delar och fyller en viktig funktion för bland annat näringsupptag, berättade Anders. Längst ut på tunntarmen finns blindtarmen som ett litet bihang. Man vet inte riktigt vad blindtarmen fyller för funktion, men troligt är att den har en immunologisk uppgift, sa Anders, och tillade att det är relativt vanligt att blindtarmen opereras bort på grund av blindtarmsinflammation.

Från tunntarmen leds maten över till tjocktarmen och sedan ut i ändtarmen. Tjocktarmens funktion är bl.a att ta upp vatten från maten och påverka saltbalansen. Anders förklarade att diarré orsakas av att man har för mycket vätska i tarmen, som kroppen inte kan ta upp. Men i tjocktarmen bildas även många för kroppen viktiga vitaminer, som exempelvis K-vitamin.

 

Tarmen, tarmluddet och immunförsvaret

Anders sa att man på senare år har förstått mer och mer om hur bakterier påverkar kroppen och vilken stor roll de spelar. Man har också förstått mer om hur infektioner som hiv påverkar magen och tarmens funktion och kroppens immunceller.

I tunntarmens väggar sitter tarmludd, som plockar upp näringen från maten. I tarmväggen i tunntarmen finns även lymfvävnad med massor av immunceller, bland annat CD4-celler.

– En stor del av immunförsvaret sitter faktiskt i tarmen, sa Anders.

Det finns flera sjukdomar som kan påverka tarmen, bland annat obehandlad hiv. Anders visade en elektronmikroskopisk bild (en röntgenbild) av en frisk tunntarm där tarmluddet påminner om tång eller sjögräs som svajar och fångar upp näringsämnen. Han visade även en bild av tarm hos en person med obehandlad hiv där luddet blivit mycket mindre.

Personer som går länge med en obehandlad hiv kan få skador på tarmväggen, eftersom hiv infekterar immunförsvarscellerna – lymfvävnaden – i tarmväggen, sa Anders. En deltagare på temakvällen frågade om tarmluddet kan återhämta sig om man får hivbehandling.

– Svaret är ja, sa Anders och berättade att över tid kan tarmluddet växa ut igen.

Vidare berättade Anders att några av de tidiga symtomen på att immunförsvaret börjat svikta till följd av obehandlad hiv är just problem i mage och tarm. Det är vanligt att man blir illamående, får diarréer och går ner i vikt, vilket beror på att hivviruset irriterar tarmen och att tarmluddet är skadat. Anders betonade att om man har en välinställd hivbehandling så får man inte dessa symtom.

Vad får då tarmskadan för konsekvenser? Anders berättade att om det uppstår små sår i tarmen kan bakterieämnen och bakteriedelar läcka ut i blodet. Det skapar inflammation i hela kroppen vilket bidrar till att fylla på de virusreservoarer som finns i kroppen när man fått hiv. Detta kallas för leaky gut (”läckande tarm”). Man vet inte helt säkert om leaky gut försvinner helt och hållet med en välinställd hivbehandling, men man vet att det blir mycket bättre. En person undrade om personer som är hivnegativa också kan få leaky gut? Ja, det finns andra sjukdomar, främst inflammatoriska tarmsjukdomar, som också kan leda till det, svarade Anders.

I september 2023 arrangerade Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv ett webbinarium om hiv och kronisk inflammation med professor Peter Hunt, där han bland annat pratade om leaky gut. Du kan se en inspelning av webbinariet på https://youtu.be/q69HZZ9G79o?si=50ylAXAWvJHEliRp (tidskod 50:15)

 

Tarmfloran: vikten av bra bakterier

I tarmarna finns mängder av bakterier, upp till 100 000 miljarder, och dessa fyller väldigt viktiga funktioner.

– Det finns lika mycket bakterier där som det finns celler i kroppen, berättade Anders.

Tarmfloran, och mängden bakterier, påverkar vår hälsa och kropp på många sätt. Anders tog som exempel att personer som är gravt överviktiga inte nödvändigtvis är det på grund av vad eller hur mycket de äter. Ens vikt, eller hur man svarar på kalorier, kan även bero vilka bakterier man har i tarmen. Det är möjligt att ändra en persons tarmflora, men det är komplext och det är fortfarande mycket som forskarna inte vet, berättade Anders. Transplantation av avföring, där man får någon annans tarmbakterier, har visat sig vara effektivt mot vissa sjukdomar och kan även påverka ämnesomsättning och vikt. Anders visade en bild på två möss där den ena musen var fet och den andra inte. Han berättade att om man transplanterar avföring från den feta musen till den smala musen så kommer den smala musen att börja gå upp i vikt.

De flesta bakterier är bra bakterier, men andra bakterier är ”elaka” på det sättet att vi inte har anpassat oss till dem, sa Anders, och förklarade att tarmfloran skiljer sig åt mellan människor runt om i världen. Det gör att vi är vana vid den bakterieflora som finns där vi bor och kan bli sjuka om vi kommer till en plats med en annan bakterieflora. Det är det som ofta kallas turistdiarré. En deltagare frågade om man är mer känslig när man lever med hiv om man åker till ett land med en annan bakterieflora. Anders svarade att nej, man har samma motståndskraft eller mottaglighet oavsett hivstatus om man har en välfungerande behandling. Det som avgör gällande just turistdiarré är vanan vid bakteriefloran.

Anders la till att man även kan få parasiter, som inte har med bakterier att göra, och att dessa är behandlingsbara.

En annan fråga från en av deltagarna på temakvällen var om det finns någon möjlighet att testa vilka bakterier man har i tarmen? Anders svarade att idag är det bara för forskning man tar prover på människors tarmflora, men han tror att det kommer bli möjligt för den som vill att ta prover på sin tarmflora i framtiden. Det finns redan i idag företag som säljer tester för tarmflora, men enligt Anders kan man inte använda provresultaten till något meningsfullt. Man måste veta vad man ska göra med provresultaten och hur man ska behandla eventuella problem för att det ska vara värdefullt att ta tester, sa Anders.

 

Påverkar hiv tarmfloran?

Generellt är det så att ju längre man gått med obehandlad hiv, desto sämre tarmflora. Anders jämförde det med en tallskog och en djungel. Om man har en hälsosam tarmflora så är den som en djungel, frodig och full av goda bakterier. Om man har en tarmflora som påverkats av en inflammation så är den som en tallskog.  Hos personer som ätit äldre typer av hivmediciner har man kunnat se att tarmfloran inte återhämtat sig fullt ut. Man vet inte om dagens mediciner är så effektiva att tarmfloran kan bli lika stark som hos en hivnegativ person, men den blir fullt fungerande när man står på hivbehandling.

Studier har visat att de få personer med hiv som kan gå obehandlade i många år utan att immunförsvaret påverkas (så kallade ”elite controllers”), har mer ”nyttiga” bakterier i tarmen jämfört med andra. Anders berättade att man forskar mycket på just den gruppen för att försöka förstå hur man skulle kunna återskapa den funktionen hos andra.

En deltagare undrade om man kan sluta ta sina hivmediciner om man haft omätbart virus länge och är frisk i övrigt. Anders berättade att det i snitt tar två veckor innan virusnivåerna blir mätbara hos en person som avbrutit sin behandling. Om virusnivåerna går upp har man inte heller längre smittfri hiv. Vidare berättade han att obehandlad hiv leder till en kraftig inflammation i kroppen. Vissa personer kan gå utan mediciner länge utan att få symtom, medan andra utvecklar immunbrist och aids på några månader. Även om man har en välinställd behandling så pågår det en liten inflammation i kroppen när man lever med hiv, sa Anders, och tillade att det är därför man aldrig ska sluta med sin hivbehandling.

Vidare berättade Anders att personer som har hiv och en välinställd behandling med bra immunförsvar inte har högre risk för ”vanliga” magåkommor än andra. Man har t.ex. inte högre risk att få vinterkräksjuka eller magkatarr. Tarmfloran, (bakteriefloran i tarmen), hos personer som lever med hiv skiljer sig dock från den hos hivnegativa personer. Men den skiljer sig också mellan olika personer som lever med hiv. Med en välinställd behandling kan man få en bra, och rik, tarmflora, sa Anders.

 

Kost, probiotika och prebiotika

En deltagare undrade om det spelar någon roll för tarmfloran vad man äter när man lever med hiv? Det viktigaste är att man står på hivbehandling, sa Anders, och tillade att

– Det är bra att undvika att äta mycket rött kött, men det är av underordnad betydelse vad man äter.

Ett undantag kan dock vara det som kallas probiotika, levande bakterier som finns i många produkter, bland annat yoghurt. Anders berättade att det genomförts en studie på Karolinska Institutet där forskarna kunde se att inflammationen i kroppen hos personer som lever med hiv eller andra sjukdomar kan gå ner om man får i sig goda bakterier som probiotika. Det finns dock så många olika probiotika att man inte vet säkert vilka som faktiskt har effekt, men det pågår mycket forskning för att försöka ta reda på det. Anders konstaterade att han i dagsläget inte kan ge något råd kring vilken probiotika, eller yoghurt med probiotika i som man ska äta.

– Om just den frukostyoghurt du konsumerar är bra i det här avseendet det kan inte jag svara på, sa han.

Det man vet är att man behöver tillföra probiotikan till kroppen kontinuerligt eftersom bakterierna bara stannar kvar i tarmen en viss tid. På sikt tror Anders att man kommer kunna ge probiotika som en kapsel för att få ner inflammationen i kroppen hos till exempel personer som lever med hiv.

En deltagare på temakvällen frågade om prebiotika och om det är bra för tarmfloran. Prebiotika är en typ av kostfiber som göder bakterier i tarmen. Anders svarade att prebiotika kan liknas med mat till de goda bakterierna som då växer till sig och blir fler än de mindre goda bakterierna. Med hjälp av prebiotika går sammansättningen av tarmfloran i ”rätt riktning”. Ett exempel på prebiotika är en slags socker i lökväxter.

 

Hivmediciners påverkan på mage och tarm

Anders gick igenom hur hivmediciner kan påverka magen och svarade på det flertal frågor som fanns bland deltagarna. Han konstaterade att det är vanligt med magbesvär när man börjar ta ett nytt läkemedel, men att kroppen sedan vänjer sig i de flesta fall. För vissa går dock besvären inte över och då kan man behöva byta medicin. Olika människor kan reagera på olika ämnen i olika mediciner, sa Anders. Det kan vara att man reagerar på den aktiva substansen i ett läkemedel eller på bindämnena som håller ihop själva tabletten. Anders sa att de moderna hivmedicinerna dock har mycket färre biverkningar än de äldre, som ofta gav magproblem.

En deltagare på temakvällen frågade varför man kan behöva byta behandling. Anders svarade att man aldrig behöver byta ut en hivbehandling som fungerar bra [t.ex. ”äldre” läkemedel, reds.anm], så länge den inte ger för starka biverkningar. Ofta är det inte att medicinen inte fungerar på hiv som gör att man behöver byta ut den. Istället kan det handla om att medicinen t.ex. ger förhöjda blodfetter vilket i sin tur ökar risken för exempelvis hjärtinfarkt, förklarade Anders, och tillade att om ens behandlande läkare vill byta ut en medicin så ska det beslutet alltid tas i dialog med personen som lever med hiv.

En annan person undrade om höga blodfetter är vanligt om man levt med hiv länge? Anders sa att höga blodfetter är något vanligare hos personer som lever med hiv. Det finns också forskning som pekar på samband mellan höga blodfetter och bakteriesammansättningen i tarmen. På samma sätt som att tarmfloran påverkar risken för fetma verkar den kunna påverka risken för höga blodfetter. I och med att hiv inverkar på tarmfloran skulle det kunna finnas ett samband mellan hiv och blodfetter. Anders sa att det dock inte är hela orsaken till förhöjda blodfetter. Han hoppas på att forskningen på bland att probiotika ska kunna ge fler svar i framtiden. Det man gör idag är att man behandlar med kostråd och blodfettssänkande mediciner, sa han.

En person undrade om man kan få IBS (”irritable bowel syndrome”, en störning som innebär överkänslig tarm) av hivmedicinerna. Anders berättade att IBS är en inflammatorisk sjukdom och att vissa personer med IBS reagerar på läkemedel. Anders kunde dock inte svara på om specifikt hiv eller hivmediciner triggar IBS.

En annan fråga handlade om laktos- eller glutenintolerans, och om dessa kan komma som biverkningar av hivmediciner? Nej, de intoleranserna får man av andra skäl, svarade Anders.

En del hivmediciner är rekommenderade att man tar tillsammans med mat. En person undrade över hur strikta den rekommendationen är. Anders sa att det är olika för olika mediciner, men för de flesta kan det räcka att man äter något litet strax före eller strax efter att man tagit medicinen, och att det inte behöver vara en hel måltid. Det finns dock vissa mediciner som man ska ta i samband med måltid. Anders råd är att man ska fråga sin behandlande läkare vad som gäller för just de hivmediciner man tar.

En person hade skickat in en fråga om vikt. Personen berättade att den upplevt viktnedgång i samband med att den börjat ta hivmedicinen Bictarvy. Kan det finnas ett samband? Anders svarade att Bictarvy har bra effekt på hiv, men att den inte ger viktnedgång. Så viktnedgången bör bero på något annat. I sällsynta fall kan Bictarvy ge magrelaterade biverkningar efter längre tid, cirka två år. Dessa är illamående och lös mage, berättade Anders.

 

Forskning och nya läkemedel

Det pågår en del forskning på nya behandlingsmetoder varav en del skulle kunna ha lägre påverkan på mage- och tarm än hivmediciner i tablettform. Hivmediciner i form av långtidsverkande injektionsbehandlingar finns sedan några år som ett alternativ till tabletter i Sverige. Injektionerna ges varannan månad. Anders berättade att det görs studier på långtidsverkande läkemedel med målet att man ska kunna ta injektioner så sällan som en gång i halvåret. Vidare berättade han att det är upp till behandlande läkare att besluta om det är lämpligt med injektionsbehandling, och att läkarna i Sverige är relativt restriktiva eftersom man behöver vara väldigt noga med följsamheten för att undvika resistens. En annan aspekt är att behandlingen väldigt dyr och att de täta besöken medför en ökad belastning på sjukvården.

En person undrade om det ger lägre påverkan på mage och tarm om man får sina hivmediciner som injektionsbehandling istället för som tabletter? Anders svarade att om man injicerar hivmedicin så blir koncentrationen av läkemedlet mindre i tarmen. Samtidigt sprider sig läkemedlet till mage och tarm via blodet också, men troligtvis påverkar injektionsbehandling mage och tarm mindre och ger färre biverkningar just där. Det pågår forskning på området och det borde komma mer information inom några år, informerade Anders.

En annan fråga handlade om man skulle kunna ta injektionen själv, som med diabetesmedicin. Anders svarade att det kanske kommer vara möjligt längre fram.

Anders berättade att ett alternativ som det också forskas mycket på är implantat som sätts in under huden. Implantatet ska kunna skicka ut hivläkemedel i kroppen i lagom doser, och man ska kunna byta det så sällan som en gång per år, sa Anders.

En person undrade om det finns könsskillnader när det gäller mag- och tarmpåverkan av hiv och hivmediciner? Inte vad man känner till, svarade Anders, men konstaterade samtidigt att kvinnor är kraftigt underrepresenterade i hivforskning och särskilt när det gäller läkemedel. Det har långsamt blivit bättre och forskarvärlden är mer medveten och försöker få fler kvinnor till studier, men fortfarande utgör de bara mellan 20 och 30% av deltagarna. Många långtidseffekter har därför bara studerats hos män, sa Anders.

 

Nedan kan du titta på en inspelad version av temakvällen. Om du har frågor kring temakvällen är du välkommen att kontakta kunskapsnätverket på info@kunskapsnatverk.se eller 070-040 77 81.

Text: Ronja Sannasdotter

Ny film: Transkompetent testning och vård

Visste du att många transpersoner undviker att testa sig för hiv av rädsla för dåligt bemötande? Hiv är dessutom vanligare bland transpersoner än i befolkningen i stort. 

Nu lanserar Posithiva Gruppen filmen Transkompetent testning och vård där tittaren får möta transpersoner som berättar om sina upplevelser av kontakten med vården. Läkare Katie Collmar ger enkla och konkreta tips på hur vårdpersonal och andra aktörer som erbjuder testning och rådgivning kring hiv kan skapa en tryggare plats för transpersoner, så att fler vågar testa sig och får tillgång till hivbehandling. Filmen är bara 13 minuter – perfekt som inslag på ett personalmöte eller en arbetsplatsträff!

Sedan 2019 har Posithiva Gruppen, i samarbete med RFSL Testpoint och läkare Katie Collmar, erbjudit transkompetensutbildningar till aktörer som erbjuder hivtest och/eller rådgivning kring hiv. Utbildningen är kostnadsfri och riktar sig till vårdcentraler, STI-mottagningar, ungdomsmottagningar, ideella organisationer och andra intresserade.
Maila info@posithivagruppen.se för att boka en utbildning.

Filmen är producerad av Tine Alavi för Posithiva Gruppen 2024.

Posithiv Empowerment – En ny nationell konferens för personer som lever med hiv!

Arkiv

• juli 2024
• juni 2024
• maj 2024
• april 2024
• mars 2024
• februari 2024
• januari 2024
• december 2023
• november 2023
• oktober 2023
• september 2023
• augusti 2023
• juli 2023
• juni 2023
• maj 2023
• april 2023
• mars 2023
• februari 2023
• januari 2023
• november 2022
• oktober 2022
• september 2022
• augusti 2022
• juli 2022
• juni 2022
• maj 2022
• april 2022
• mars 2022
• februari 2022
• januari 2022
• december 2021
• november 2021
• oktober 2021
• september 2021
• augusti 2021
• juni 2021
• maj 2021
• april 2021
• mars 2021
• februari 2021
• januari 2021
• december 2020
• november 2020
• oktober 2020
• september 2020
• augusti 2020
• juli 2020
• juni 2020
• april 2020
• mars 2020
• januari 2020
• december 2019
• november 2019
• oktober 2019
• september 2019
• augusti 2019
• juli 2019
• juni 2019
• maj 2019
• april 2019
• mars 2019
• februari 2019
• november 2018
• oktober 2018
• augusti 2018
• juni 2018
• maj 2018
• april 2018
• mars 2018
• februari 2018
• december 2017
• november 2017
• oktober 2017
• september 2017
• augusti 2017
• juli 2017