Makt och härskartekniker inom vården

Vad är härskartekniker, och vilka paralleller finns mellan hiv, stigma, härskarteknik och makt? Hur känner man igen härskartekniker när man utsätts för dem inom vården och hur kan man bemöta dem? Det stod på agendan när Posithiva Gruppens Kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv anordnade en temakväll om makt och härskartekniker i september 2024. 

Till temakvällen hade kunskapsnätverket bjudit in Erica Kanon som är verksamhetschef på Noaks Ark Stockholm och som har arbetat med frågor kring hiv, våld och stigma under många år, samt Anna Mia Ekström som är professor i infektionsepidemiologi, överläkare på Venhälsan vid Södersjukhuset och en av Sveriges främsta experter på hiv. Inför temakvällen hade kvinnor som lever med hiv delat med sig av exempel på konkreta situationer där de utsatts för härskartekniker inom vården. Exemplen användes i rollspelsövningar som genomfördes under kvällen.

Härskartekniker – begrepp och exempel

Kvällen inleddes med att Ane Martínez Hoffart, som är samordnare för kunskap och förankring på Posithiva Gruppen, presenterade en överblick av härskartekniker och begreppets bakgrund. Hon berättade att härskartekniker kan beskrivas som olika metoder för att bibehålla eller skapa ett övertag över andra människor, och att de används både medvetet och omedvetet. Begreppet myntades av den norska psykologen Ingjald Nissen 1945 för att beskriva en del av de metoder som nazisterna använde för att ta makten i Tyskland under mellankrigstiden. På 1970-talet populariserades konceptet av professorn och politikern Berit Ås. Ås tog främst upp härskartekniker inom relationer mellan män och kvinnor, men hon menade att de flesta grupper har möjlighet att utöva härskartekniker.

Ane refererade till Socialstyrelsens utbildningsmaterial Att mötas i hälso- och sjukvård från 2015 som beskriver vårdsituationer som möten med en i grunden ojämn maktbalans. En patient söker sig till vården för att patienten är i behov av hjälp, medan vårdgivaren har mer kunskap och en statusroll. I materialet beskrivs att personalen ofta är omedveten om denna maktobalans, men att alla som arbetar inom hälso- och sjukvården har ett personligt och professionellt ansvar att bemöta patienter och vårdsökande på ett sätt som ger dem lika rättigheter och möjligheter i mötet med vården.

Ane gick sedan igenom Berit Ås härskartekniker, samt lyfte några exempel på hur de olika härskarteknikerna kan ta sig uttryck inom vården:

• Osynliggörande. Att inte se, höra eller tilltala en person. Att avsiktligt ”glömma bort” eller köra över personen genom ord, gester och kroppsspråk. Exempel: Du säger något som är viktigt för dig, men läkaren fortsätter samtalet som om inget har hänt. Läkaren bläddrar i papper eller tittar på datorn medan du pratar.
• Förlöjligande. Att behandla någon som löjeväckande, inkompetent eller otillräcklig genom nedsättande kommentarer eller skämt. Exempel: Dina problem, åsikter och förslag blir avfärdade och du blir ”klappad på huvudet”. Du anses vara känslig eller svår om du reagerar eller protesterar.
• Undanhållande av information. Att undanhålla information, till exempel i form av nyheter eller handlingar. Beslut fattas i rum som inte alla har tillträde till. Exempel: Du får inte tillgång till medicinsk information. Läkare pratar om något som om det vore självklart, medan du inte vet vad det handlar om. Beslut om din vård fattas utan dig.
• Dubbelbestraffning. Att bestraffa en person oavsett vilket alternativ den väljer, vilket gör att personen börjar lägga tid och energi på att försöka hitta ”rätt” alternativ. Exempel: Om du påtalar ett problem betraktas du som besvärlig, men om du inte påtalar problemet får du höra att du borde ha gjort det.
• Påförande av skuld och skam. Att skuldbelägga andra för att själv slippa ta ansvar, vilket gör att den andra personen skäms eller känner sig misslyckad. Exempel: Du förväntas berätta för vårdpersonalen att du lever med hiv och bestraffas om du inte gjort det. Du får kommentarer om att du har dig själv att skylla för att du fått hiv.
• Objektifiering. Att kommentera, diskutera eller uppmärksamma någons utseende i irrelevanta sammanhang. Att bedöma någon efter utseendet. Exempel: Vårdpersonalen kommenterar ditt utseende när det inte är relevant. Du får kommentarer om att du inte ser ut som att du har hiv eller inte ser sjuk ut trots att du söker vård.
• Våld eller hot om våld. Att utöva eller hota med fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld. Exempel: Obstetriskt våld – våld i samband med förlossning, till exempel i form av extrem hårdhänthet eller åtgärder som görs utan ditt medgivande.

Det finns även motstrategier mot härskartekniker, berättade Ane. Motstrategierna var dock inte något som Berit Ås själv tog upp. De har tagits fram av en grupp doktorander på Stockholms universitet som verktyg för att hantera härskartekniker.

• Osynliggörande bemöts genom att ta plats.
• Förlöjligande bemöts genom att ifrågasätta.
• Undanhållande av information bemöts genom att kräva att få korten på bordet.
• Dubbelbestraffning bemöts genom att bryta mönstret.
• Påförande av skuld och skam bemöts genom att intellektualisera.
• Objektifiering bemöts genom att flytta fokus.
• Våld eller hot om våld bemöts genom att be om hjälp eller avväpna.

Du kan läsa mer om alla motstrategier på Metodbankens webbplats.

Exakt vilken åtgärd som är lämplig beror på situationen och hur allvarlig den är. Så vad man kan och bör göra konkret i ett specifikt fall kan variera, förtydligade Ane.

”Forumteater” – övningar i att hantera härskartekniker

Efter genomgången av härskartekniker gjordes en rollspelsövning där några av temakvällens deltagare fick prova på att hantera härskartekniker i olika situationer. Övningen baserades på metoden ”forumteater” – även kallad ”de förtrycktas teater” – vars syfte är att hitta sätt att bemöta förtryck, konflikt och orättvisa. Övningen leddes av Ronja Sannasdotter som är kommunikationsansvarig på Posithiva gruppen.

Situation 1
Den första situationen som spelades upp handlade om en person som bad läkaren om att få en remiss för operation av fettomfördelning som orsakats av äldre hivmediciner. Läkaren svarade avfärdande att det inte var möjligt. Sedan bad personen läkaren om hjälp med kronisk värk och erbjöds ett recept på Alvedon att ta varje dag. När personen berättade om sin erfarenhet av biverkningar i form av magproblem bortförklarade läkaren biverkningarna och sade att de måste bero på något annat, eftersom läkaren aldrig hört om någon annan som haft det problemet. Personen som spelade läkaren hade ett kroppsspråk som signalerade irritation och otålighet.

Efter rollspelet diskuterades vilka härskartekniker läkaren använde och hur man som patient skulle kunna hantera den typen av bemötande från en läkare. Förslag på härskartekniker som användes var osynliggörande, förlöjligande och påförande av skuld och skam.

Därefter upprepades samma rollspelssituation med en annan deltagare som fick till uppgift att bemöta härskarteknikerna. I diskussionen som följde beskrevs patientens motstrategi som ifrågasättande (motstrategin mot förlöjligande). En deltagare kommenterade att det krävs energi att stå emot härskartekniker och att man inte alltid har den energin. Deltagaren sade också att priset man får betala för att stå emot härskartekniker från vårdpersonal är att man kan bli betraktad som en besvärlig patient.

Deltagaren som i rollspelet försökte bemöta läkarens härskartekniker beskrev en upplevelse av skamkänslor i konfrontationen, och att det kan göra det svårt att välja att stå emot härskartekniker. En annan deltagare sade att det är lättare att stå upp för någon annan än för sig själv. Därför kan det hjälpa att ha med sig en annan person, till exempel en anhörig eller en vän, som stöd i situationer där det kan krävas ihärdighet för att få den hjälp man behöver.

En person i publiken kom med förslaget att tona ner den konfrontativa delen av motstrategin och istället fokusera på de fakta som är relevanta för behandlingen för att göra det lättare att stå upp för sig själv. Ett exempel som gavs var att inte säga att man struntar i vad läkaren säger om vilken behandling som passar de flesta, utan istället hålla kvar vid vad man själv har för behov.

En annan synpunkt som togs upp var att om man ogillar konfrontationer så finns det risk att man väntar med att stå upp för sig själv tills man har blivit så frustrerad att man reagerar med stor irritation. Det kan göra att en konfrontation blir onödigt laddad, vilket kanske försvårar att man får hjälp. Därför är det bättre att agera tidigt när man utsätts för härskartekniker.

Situation 2

Den andra rollspelssituationen var mellan en person som just har fått sitt hivbesked och en kurator på en infektionsklinik. Patienten berättade om oro över sin hälsa och tankar om döden, varpå kuratorn svarade med att prata om egna upplevelser som varit jobbiga, till exempel upplevelser av utmattning och att kuratorns son skulle opereras. Kuratorn tog upp nästan all taltid i mötet och patienten satt för det mesta tyst.

Efteråt diskuterades vad som hade hänt i samtalet och vad man som patient skulle kunna göra för att förändra en sådan situation. Ett förslag var att patienten skulle försöka ta plats (motstrategin mot osynliggörande) och flytta tillbaka fokuset på sina problem. Samma rollspelssituation upprepades sedan med en annan deltagare som fick instruktionen att göra just det, vilket förändrade samtalet under rollspelet och gjorde att patienten fick mer fokus.

Även efter det andra rollspelet kommenterade en deltagare hur svårt det är att ta plats i en interaktion och faktiskt genomföra motstrategier mot härskartekniker. En strategi som lades fram för att komma över sitt inre motstånd mot att ta plats var att tänka att man inte bara hjälper sig själv, utan även andra. Om man säger ifrån i en situation, till exempel i ett samtal med en läkare, så kan det göra att läkaren förändrar sitt beteende så att en annan patient slipper vara med om samma sak i framtiden.

Stigma på olika nivåer

Efter rollspelsövningen pratade Erica Kanon om stigma och hur hivstigma spelar in i och interagerar med härskartekniker. Hon berättade att stigma är en komplex företeelse som har effekter både på strukturell nivå och på individuell nivå i relation mellan människor.

Hon definierade stigma som att en grupp människor pekas ut och tillskrivs negativa och stereotypa egenskaper, vilket ger dem en lägre social status. Stigmatisering tar sig uttryck i handlingar, åsikter, attityder, kunskap, språkbruk och fördomar. Den yttersta manifesteringen av stigma är diskriminering.

Erica berättade sedan om hur stigma tar sig uttryck på olika nivåer. På samhällsnivå kan det vara fördomar, nedsättande språkbruk eller ett negativt synsätt på en grupp. Utöver samhällsnivån pratade Erica om förväntat stigma, upplevt stigma och internaliserat stigma. Förväntat stigma är det stigma man tror att man kommer att bli utsatt för, och tankar om att man ska bli behandlad annorlunda. Upplevt stigma är stigmatisering som man faktiskt är med om, till exempel att nekas vård på grund av att man lever med hiv. Internaliserat stigma är hur ens tankar och självkänsla påverkas, till exempel att man har låga tankar om sig själv eller att man utgår från att andra inte kommer att tro på vad man säger eller inte kommer att ta en på allvar, förklarade Erica.

Likheter och skillnader mellan stigma och härskartekniker

Härskartekniker och stigma har en del likheter, berättade Erica. Båda bidrar till att marginalisera eller kontrollera individer eller grupper. Båda drabbar dem som utsätts på negativa sätt och leder till exempel till ökad stress och social isolering. Båda kan dessutom förekomma antingen medvetet eller omedvetet. Men det finns också skillnader. Erica berättade att härskartekniker används av en individ mot en annan, medan stigmatisering oftast påverkar grupper av människor. Därmed kan stigmatisering finnas på större nivåer och till exempel vara systematiska eller institutionaliserade. Alla människor utsätts dessutom för härskartekniker, till exempel i situationer med ojämnt maktförhållande, men inte alla utsätts för stigmatisering, sade hon.

Stigma och härskartekniker är två maktdimensioner som förstärker varandra, fortsatte Erica. Hur man har bemötts tidigare påverkar hur man förväntar sig att bli bemött i en viss situation, och kan påverka hur man beter sig eller hur stark man känner sig. Ett möte mellan en patient och läkare eller vårdpersonal är i sig en situation med ett ojämlikt maktförhållande och ett ojämlikt beroendeförhållande. Därför kan stigma göra en sådan situation ännu svårare, till exempel för en person som lever med hiv.

Vad kan man göra för att motverka härskartekniker inom vården?

Erica pratade sedan om vad man kan göra för att få ut det man behöver av till exempel ett möte med en läkare om man skulle bli utsatt för härskartekniker. Innan ett möte kan man förbereda sig genom att i förväg skriva ner det man vill ta upp och varför man vill ta upp det. Man kan även ta med sig en vän eller en partner som stöd och på förhand prata med den personen om vad man vill ta upp under mötet.

Under ett vårdmöte kan man sedan utgå från det man tänkt på i förväg och försöka styra tillbaka samtalet på det som är viktigt för en. Om en läkare till exempel säger att tiden är begränsad och det inte är möjligt att ta upp vissa saker kan man insistera på att få en ny tid, och om man inte får den respons man vill ha ska man påpeka det. Tycker man att det är jobbigt med konfrontationer kan man välja mjukare formuleringar, till exempel säga ”det här är viktigt för mig” eller ”det känns inte som att du förstår vad jag menar – kan vi gå igenom det igen?” föreslog Erica.

Erica tipsade också om att det efter ett möte är bra att reflektera över hur mötet gick, antingen för sig själv eller tillsammans med någon annan. Då kan man sätta fingret på om det var något som inte gick som man ville. I så fall kan man återkoppla till sin läkare och ta upp de saker man inte fick sagt eller kände sig orolig över och inte fick svar på.

Vad har man för alternativ om man ändå inte blir hörd under ett vårdmöte?

I de fall där vårdkontakten ändå inte fungerar har man möjlighet att kontakta en ansvarig på kliniken och berätta det, och till exempel be om att få byta läkare, berättade Erica. I vissa fall är det möjligt att helt byta mottagning eller vårdcentral. Om det inte leder till något eller om problemet är allvarligt kan man logga in på 1177.se och lämna klagomål på vården där. Det ska man göra om problemet är något som behöver dokumenteras och följas upp, och är allvarligare än ett problem som skulle kunna lösas med ett samtal, sa Erica.

Många skulle kanske tycka att det vore jobbigt att lämna in ett klagomål på en specifik person. Anna Mia kommenterade att hon som chef inom vården blir tacksam över att få återkoppling om sådant som inte fungerar bra, eftersom det skapar möjlighet att förbättra vården, och sa att man som patient inte ska utgå från att ens åsikter är ovälkomna. En åhörare kommenterade att det också är troligt att andra har upplevt liknande problem med en viss person. Då kan ens återkoppling göra att ett problem åtgärdas snabbare, och då gör man inte bara vården bättre för sig själv, utan även för andra. Anna Mia tillade också att man inte har något ansvar att göra sin läkare eller sjuksköterska glad, och att man har möjlighet att få träffa en annan person på en mottagning.

Man ska inte heller vara rädd för att återkoppla till vården efter ett möte, sa Erica. Till exempel om det var något viktigt man glömde ta upp, eller om vårdpersonalen sa något som man blev orolig över och man inte hann fråga om. Då ska man höra av sig och boka ett nytt möte.

Om det känns svårt att göra den typen av klagomål så kan man helt enkelt be om hjälp med det, sa Erica. Antingen från en vän, en organisation som Posithiva Gruppen eller någon annan. Samhällets olika system har inte alltid självklara kanaler för att framföra synpunkter, men det är viktigt att de synpunkterna kommer fram.

Berättelser från deltagare

Utöver vittnesmålen som hade skickats till PG inför temakvällen var det under kvällen flera personer som delade med sig av upplevelser från vården där de inte hade känt sig sedda, inte hade fått hjälp eller hade blivit bemötta på ett dåligt eller direkt olämpligt sätt.

En deltagare berättade om att hon gått till en infektionsklinik med ett hälsoproblem, men fått responsen att problemet inte var kopplat till hiv och därför skulle hanteras av primärvården. Men när deltagaren sedan sökte hjälp hos primärvården fick hon höra att det var något som en infektionsklinik skulle hantera, eftersom det gällde en person som lever med hiv.

Anna Mia bekräftade att väldigt många har upplevt att de skickats runt mellan mottagningar och inte fått hjälp. Det problemet har dessutom blivit vanligare, berättade hon, eftersom infektionsklinikerna inte längre har tillåtelse ta hand om vissa problem som inte är direkt kopplade till infektioner. Infektionskliniker kan dock göra undantag i nödfall, till exempel om en patient får slut på en medicin och inte får tag på sin husläkare, sa hon.

Under kvällen delade flera deltagare även med sig av erfarenheter av att i vårdsammanhang ha blivit frågade om hur de fått hiv, eller av vem, trots att det inte haft någon relevans för mötet eller behandlingen.

En kvinna berättade om att två olika läkare hade gjort sexuella närmanden. I det ena fallet gällde vården inte hiv, och när läkaren senare fick veta att kvinnan levde med hiv ringde han hem till henne och skällde ut henne för att hon inte hade talat om det. Deltagaren sade att hon inte anmälde händelsen för att hon då var så ung att hon inte hade vetat vart hon skulle vända sig för att göra en anmälan. Anna Mia kommenterade att läkarnas beteende var extremt oprofessionellt, och att det är något som man som patient aldrig ska acceptera. Representanterna från Posithiva Gruppen underströk att man kan anmäla sådana händelser och påminde om att PG har juridisk rådgivning som man kan vända sig till om man vill ha stöd.

Vidare läsning

För den som vill läsa mer om härskartekniker kan följande resurser rekommenderas:

• Härskartekniker, motstrategier och bekräftartekniker (webbsida)
  Länk: www.metodbanken.se/post/härskartekniker-motstrategier-och-bekräftartekniker
• Härskarteknik av Annakarin Nyberg och Erica Dahlgren (utgiven 2021)
  Bok där författarna går tillbaka till härskarteknikens vetenskapliga grunder och samtalar med Berit Ås som populariserade teorin.
• Sociologi för sjuksköterskor av Kari Ingstad (utgiven 2015)
  Bok där författaren bland annat beskriver olika sociologiska teorier och begrepp såsom identitet, roll, makt, vanmakt och motmakt och hur dessa är relevanta för sjuksköterskor.
• Att mötas i Hälso- och sjukvård (Socialstyrelsens metodmaterial, PDF)
  Länk: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2015-1-5.pdf

Text: Micke Broman