EnglishNya rekommendationer om hiv och amning från WHO
Världshälsoorganisationen (WHO) har uppdaterat sina rekommendationer om hiv och amning. Vissa av rekommendationerna handlar specifikt om kontexter som den svenska, där kvinnor som lever med hiv idag avråds från att amma. Hur förenliga är WHO:s nya rekommendationer med de som gäller i Sverige, och hur ställer sig Posithiva Gruppen i frågan?
De nya rekommendationerna ”WHO updated recommendations on HIV clinical management: recommendations for a public health approach” är relativt omfattande och handlar om hivbehandling generellt, hantering av vertikal hivöverföring (överföring vid graviditet, förlossning och amning) samt prevention av tuberkulos hos personer med hiv. Gällande uppdateringarna om amning specifikt skriver WHO att dessa är centrerade kring välbefinnandet hos såväl mammor som spädbarn, och att uppdateringarna stödjer mammor som står på hivbehandling i att ta informerade beslut om amning även i länder där nationell policy förespråkar bröstmjölksersättning.
De uppdaterade rekommendationerna kommer integreras i WHO:s konsoliderade hivriktlinjer under 2026.
Vad rekommenderar WHO om hiv och amning?
WHO rekommenderar sedan innan att mammor som stödjs i sin följsamhet till hivbehandling ska amma exklusivt under de första sex månaderna, och att de kan fortsätta amma upp till 12 månader och möjligen upp till 24 månader eller längre, tillsammans med lämplig tilläggskost. WHO skriver att dessa rekommendationer har antagits i stor utsträckning i länder där riskerna för undernäring, sjukdom och död hos barn är hög. I de nya rekommendationerna betonar dock experterna att det inte är motiverat att exkludera mammor som bor i länder där amning inte är den nationella rekommendationen från alternativet att amma.
En ny rekommendation har formulerats för kontexter där den nationella rekommendationen är ersättningsmatning, nämligen att mammor som står på hivbehandling och som har nertryckta virusnivåer ska erbjudas möjlighet att amma samt få stöd i sitt val av matningsalternativ[1].
En annan ny rekommendation är att såväl community- som vårdbaserade (”facility based”) interventioner ska erbjudas för att stödja mammor med hiv som ammar. Detta för att förbättra följsamheten till hivbehandling, förbättra bibehållandet av mammor och spädbarn i vården, samt för att optimera amningen.
I WHO:s rekommendation ges även förslag på fortbildningsområden för vårdpersonal för att stödja amning hos kvinnor med hiv. Där listas amningens hälsofördelar för barnet och mamman, vikten av följsamhet till hivbehandlingen innan och under graviditet och amning, uppföljning av virusnivåer under amningen, profylax till bebisen, samt källor till praktiskt stöd för ammande mammor som upplever svårigheter med amningen.
Hur ser rekommendationer kring hiv och amning ut i Sverige?
I Sverige är det Referensgruppen för AntiViral terapi (RAV) som utger rekommendationer om hiv och amning[2]. RAV rekommenderar att kvinnor med hiv ska avrådas från att amma sina barn samt erbjudas hjälp med att avbryta mjölkproduktionen. RAV skriver också att kostnadsfri modersmjölkersättning och stöd till flaskuppfödning bör erbjudas till kvinnor i hela Sverige. Som PG tidigare omtalat (se t.ex. artikel från 2024) rekommenderar RAV numera också att kvinnor som ”trots avrådan” väljer att amma sitt barn ska erbjudas stöd och uppföljning, under förutsättning att de uppfyller vissa kriterier[3].
Enligt RAV:s rekommendationer ska stödet inkludera ett ”informationssamtal om uppfödning”. Informationssamtalet rekommenderas innehålla en genomgång av ”aktuellt kunskapsläge om risken för överföring av hiv till barnet via amning”, information om att den rådande rekommendationen är att avstå från amning, samt diskussion om vilka orsaker som finns till kvinnans önskan att amma. När två vårdnadshavare finns ska båda informeras. För kvinnor som är välbehandlade (och som uppfyller de uppsatta kriterierna) som ”trots avrådan och noggrann information väljer att amma”, rekommenderar RAV så kort amningstid som möjligt, med målet att avvänja senast vid 6 månaders ålder. Blandad matning ska enligt rekommendationen undvikas. I rekommendationerna finns även detaljer om den kliniska uppföljningen av kvinnan och barnet vid amning.
I RAV:s rekommendationer uppges inte vilken aktör som ska erbjuda praktiskt stöd kring själva amningen för kvinnor som väljer att amma. På Barnhivkonferensen (”Barnhivdagen”) som anordnades i september 2025 uppgav dock representanter från Barnhivcentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset att det är BB och BVC som ska ansvara för sådant stöd.
Posithiva Gruppens ställningstagande i frågan om hiv och amning
Posithiva Gruppen (PG) har under flera år arbetat med frågor kring amning, och har bland annat ifrågasatt varför man i Sverige länge hade en hårdare linje mot amning jämfört med andra länder (se t.ex. webbinarium 2021 och webbinarium 2023).
I mars 2025 fattade PG:s styrelse beslut om ett ställningstagande kring amning för personer som lever med hiv. Då beslutades att Posithiva Gruppen ska:
- arbeta för att de svenska rekommendationerna ska följa WHO:s riktlinjer.
- uppmana relevanta aktörer att tillhandahålla objektiv och rättvisande information för personer som funderar på amning.
- uppmana relevanta aktörer till användning av stigmasänkande språk kring såväl amning som flaskmatning, med utgångspunkt i att personer som lever med hiv är kompetenta nog att fatta bra beslut för sina barn.
- uppmana till att följa internationella rekommendationer baserade på mänskliga rättigheter genom att inte anmäla någon som ammar till polisen och/eller socialtjänsten.
- uppmana till att även de personer som av någon anledning inte möter ”kriterierna” för amning i RAV:s nuvarande rekommendationer ska få stöd och uppföljning om de väljer att amma.
- uppmana till inkludering av personer som lever med hiv som har erfarenhet av graviditet och/eller amning i utformningen av rekommendationer och informationsmaterial.
Skillnader mellan rekommendationerna – kan dessa harmonieras?
Vid jämförelse av WHO:s och RAV:s rekommendationer är kanske den mest uppenbara skillnaden att WHO rekommenderar amning för alla kvinnor som stödjs i sin följsamhet till hivbehandling, medan RAV avråder från det – även för kvinnor som har välbehandlad hiv. Det finns även skillnader i ordval. WHO formulerar det som att kvinnor som lever med hiv bör ges möjlighet att amma, medan RAV formulerar det som att amning kan stödjas under vissa omständigheter för kvinnor som ”trots avrådan och noggrann information väljer att amma”.
I bakgrundstexter till rekommendationen betonar WHO vikten av att ge lämplig, objektiv och opartisk information, möjlighet att fatta ett informerat beslut om matningen, samt stärkande (”empowerment”) och stöd i autonomi kring beslutsfattandet. Det finns även ett tydligt fokus på fördelarna med amning, både för mamman och barnet. I RAV:s rekommendationer ligger mer fokus på information om riskerna vid amning samt information om att avrådan gäller.
Om RAV:s rekommendationer ska läggas i linje med WHO:s behöver fokuset på avrådan och risker ersättas av ett tydligare fokus på informerat beslutfattande, autonomi och objektiv information om såväl risker som fördelar vid amning. I ljuset av WHO:s rekommendation om stödinterventioner för mammor med hiv som ammar kan det även finnas behov av att RAV bättre förtydligar hur stödinterventioner ska se ut, vilka som ska ansvara för dem, samt hur de eventuellt ska vara kopplade till hivvården.
I bakgrundstexten till de nya rekommendationerna skriver WHO att studier som gjorts i höginkomstländer visat att en del kvinnor som lever med hiv önskar amma trots att nationella riktlinjer avråder från det, och att dessa väljer att amma om nationell policy tillåter det. WHO pekar på att inkonsekvens (”inconsistency”) mellan nationella riktlinjer och kvinnors önskemål kan leda till maktlöshet hos vårdgivare som vill stödja kvinnors beslut kring amning, och betonar att det under alla omständigheter är avgörande att ge mammor som lever med hiv högkvalitativ och korrekt information om hivöverföring och amning. För att stödja mammor i att fatta välgrundade beslut utan tvång eller hot, behöver vårdgivare vara utbildade och utrustade för att kommunicera tydligt och koncist om amning när det kommer till mammor med hiv, skriver WHO.
I bakgrundstexten skriver WHO även att man i kvalitativa studier identifierat flera faktorer som underlättar amning för kvinnor med hiv. Exempel på sådana faktorer är lämplig, objektiv och opartisk information, möjlighet att fatta ett informerat beslut om matningen, samt stöd i autonomi kring beslutsfattandet. WHO skriver också att vårdgivare kan ha svårt att diskutera amning med mammor som lever med hiv, men att tydliga riktlinjer och protokoll grundade i riskreducering och patientens självbestämmande kan hjälpa vårdgivare ge lämplig rådgivning och stöd. WHO nämner också att utbildning (”training”) kan behövas för att hjälpa vårdpersonal att ge det stöd som behövs.
I WHO:s bakgrundstext finns även ett avsnitt om jämlikhet (”equity”). Där skriver WHO bland annat att rekommendationer som förbjuder amning vid hiv kan förvärra stigma, diskriminering och social exkludering. De skriver också att faktorer såsom hälsostatus, inkomst, tillgång till mat och familjestöd påverkar huruvida mammor som lever med hiv ammar eller inte. Brist på tillgängliga resurser och information kan oavsiktligt bidra till dåliga hälsoutfall bland redan utsatta spädbarn och kvinnor och således fördjupa skillnader i hälsa, skriver WHO. De uttrycker också oro över rapporter om att kvinnor med hiv som ammat sina barn blivit kriminaliserade[4].
Utöver amning innehåller WHO:s uppdaterade rekommendationer en hel del om läkemedelsbehandling hos spädbarn. Rekommendationerna kring profylax till nyfödda barn som ej löper hög risk att få hiv (t.ex. barn födda av mammor med välbehandlad hiv) har uppdaterats till att innebära sex veckors behandling med ett läkemedel (i första hand nevirapine/NVP, alternativt dolutegravir/DTG eller lamivudine/3TC). Detta skiljer sig från RAV:s rekommendation som är att ge behandling med zidovudin/AZT i två veckor.
Till nyfödda som löper hög risk att få hiv (t.ex. för att mamman inte är välbehandlad) rekommenderar WHO profylaxbehandling med tre läkemedel under sex veckor, efterföljt av behandling med ett läkemedel (företrädesvis nevirapine/NVP, alternativt dolutegravir/DTG eller lamivudine/3TC) så länge amning pågår eller tills mammans virusnivåer blivit nertryckta. Också detta skiljer sig från RAV:s rekommendation, som är att ge nevirapine/NVP, zidovudin/AZT och lamivudine/3TC i fyra veckor. Vid behandlingssvikt hos modern vid amning rekommenderar RAV dock zidovudin/AZT, lamivudin/3TC och dolutegravir/DTG i sex veckor.
WHO redovisar också resultat från studier där ammande mammor inte alls eller inte i tillräckligt stor utsträckning haft tillgång till hivmediciner, samt studier där man jämfört effekten av att sätta in hivmediciner hos den ammande mamman med att sätta in (förlängd) behandling med profylax hos barnet. Överlag visar studierna att såväl förstärkt hivmedicinering hos mamman som profylax hos barnet hade bra effekt, och i rekommendationen skriver WHO att man i en kontext där mamman står på hivbehandling behöver balansera användningen av förstärkta profylaxregimer mot onödig läkemedelsexponering hos spädbarnet. De skriver också att bättre riskstratifiering (alltså att gruppera spädbarn utifrån vilka som har lägre respektive högre risk att få hiv) är viktigt för att begränsa onödig läkemedelsexponering. Detta till skillnad från mer universella tillvägagångssätt där alla där alla spädbarn som exponterats för hiv (”HIV-exposed infants”) definieras som ”hög risk” vilket leder till att även spädbarn med låg risk mottar onödigt mycket profylaxbehandling.
1 WHO kräver alltså inte att mamman har omätbara virusnivåer. Läs mer om WHO:s kategorisering av virusnivåer (”undetectable”, ”suppressed” och ”unsuppressed”) i deras Policy Brief från 2023: https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/16bc225d-c2ac-407c-a45b-4270acf1285f/content
2 Profylax och behandling av hivinfektion vid graviditet (2024)
3 Kriterier: Hiv-RNA <50 kopior/ml (under så lång tid som möjligt, men minst under graviditetens sista trimester), barn fött i fullgången tid, god följsamhetshistorik, regelbunden kontakt med uppföljningsmottagningen och det multidiciplinära teamet, vilja och kunna komma på månatliga uppföljningsbesök med provtagning för sig själv och barnet under och 2 månader efter avslutad amning.
4 Se t.ex. Symington m.fl (2022).
Text: Ane Martínez Hoffart (PG)
