Hiv och amning – ny rekommendation öppnar för stöd och uppföljning

Referensgruppen för AntiViral terapi, RAV avråder fortfarande kvinnor som lever med hiv från att amma sina barn, men har lagt till information om vilka kriterier som bör uppfyllas för att vården kan erbjuda stöd och uppföljning vid amning, samt hur sådan uppföljning bör se ut. Posithiva Gruppen välkomnar den nya rekommendationen som har ett tydligare skademinimeringsperspektiv jämfört med tidigare rekommendation.

Vid flera tillfällen under de senaste åren har Posithiva Gruppen (PG) lyft att de svenska rekommendationerna kring amning från 2017 inte legat i linje med europeiska riktlinjer vad gäller stöd till personer med hiv som väljer att amma. Nu i maj 2024 har RAV[1] publicerat en uppdaterad version av rekommendationen Profylax och behandling av hivinfektion vid graviditet. I den nya rekommendationen finns avrådan från att amma alltså kvar, men den innehåller nu även information om stöd och uppföljning för den som väljer att amma.

Posithiva Gruppen har problematiserat de tidigare svenska rekommendationerna (se t.ex. webbinarium från oktober 2021). PG har bland annat ifrågasatt varför både RAV och Smittskyddsläkarföreningen i Sverige valt en hårdare linje[2] jämfört med länder såsom Storbritannien och Norge, som sedan flera år tillbaka sett till att hivpositiva personer som ammar får den uppföljning som behövs för att amningen ska bli så säker som möjligt. En sådan ingång med fokus på ”skademinimering” (harm reduction) har även rekommenderats av EACS (European AIDS Clinical Society) sedan 2017. (Se PG:s webbinarium om internationella amningsriktlinjer från oktober 2023.)

– Vi kommer återkommande i kontakt med personer som lever med hiv som söker information om amning, som önskar amma, och som valt att amma sina barn. Att det nu finns svenska rekommendationer som i större utsträckning utgår från hur verkligheten ser ut är jättebra, säger Daniel Suarez, verksamhetschef på Posithiva Gruppen.

Nya punkter kring stöd och uppföljning

RAV:s rådande rekommendation är fortfarande att kvinnor som lever med hiv ska avstå från amning, men i versionen från 2024 har man lagt till det som PG har efterfrågat vid flera tillfällen, nämligen ett tillägg om att kvinnor som trots avrådan väljer att amma sitt barn bör erbjudas stöd och uppföljning. Stödet och uppföljningen beskrivs i två helt nya punkter (punkterna 2.10.2 och 2.11.2). Den första punkten handlar om ett ”informationssamtal om uppfödning” och den andra om ”uppföljning vid amning”. I rekommendationen finns även en ny faktaruta som innehåller fler detaljer om uppföljning av kvinna och barn vid amning.

Enligt rekommendationen bör informationssamtalet bland annat innehålla en genomgång av aktuellt kunskapsläge om risken för överföring via amning, information om att den rådande rekommendationen är att avstå från amning, samt diskussion om vilka orsaker som finns till att kvinnan önskar att amma. Den kliniska uppföljningen av kvinnor som ammar och deras barn innebär enligt rekommendationen provtagning av hiv-RNA på mor och barn varje månad under pågående amning och två månader efter avslutad amning. Efter avslutad amning övergår man till att följa ordinarie uppföljningsprogram.

Kriterier för stöd samt råd kring själva amningen

Värt att notera är att RAV listar ett antal ”kriterier” för vårdens stöd och uppföljning. Bland annat att hiv-RNA är mindre än 50 kopior/ml under så lång tid som möjligt, att barnet är fött i fullgången tid, att mamman har god följsamhetshistorik, samt att det finns vilja att komma på månatliga uppföljningsbesök med provtagning för sig själv och barnet under amning och två månader efter avslutad amning.

Dessutom rekommenderar RAV att kvinnor som väljer att amma (och som uppfyller kriterierna ovan) ammar så kort tid som möjligt (”med målet att avvänja senast vid 6 månaders ålder”), att uteslutande amma [så kallat ”exclusive breastfeeding”] samt att sluta amma vid bröstinfektion/mastit eller om barnet har gastrointestinala symtom.

Dessa råd påminner om det som BHIVA (British HIV Association) lyft i informationsbroschyrer riktade till personer med hiv som ammar[3]. 2022 tog Posithiva Gruppen fram en informationsbroschyr om hiv, amning och skademinimering för personer som lever med hiv, baserad på brittiska och norska rekommendationer.

– PG kommer nu att se över broschyren och hoppas att vi tillsammans med RAV, Folkhälsomyndigheten eller andra aktörer kan ta fram ett lättillgängligt informationsmaterial anpassat till den nya rekommendationen, säger Daniel Suarez.

I de svenska smittskyddsbladen kring hiv (senast uppdaterade i juli 2019) står det att kvinnor med hiv inte ska amma.

– Det återstår att se hur Smittskyddsläkarföreningen agerar nu när RAV:s rekommendation har ändrats. PG kommer att följa frågan aktivt även i fortsättningen, säger Daniel Suarez.

______________________________________________

Fakta: fler uppdateringar i rekommendationen

RAV:s rekommendation Profylax och behandling av hivinfektion vid graviditet handlar inte primärt om amning, utan huvudfokus är mer generella rekommendationer kring behandling, profylax och läkemedel under och efter graviditet. I den uppdaterade rekommendationen från 2024 har t.ex. längden på den profylaktiska behandlingen av barn födda till välbehandlade kvinnor efter graviditetsvecka 35 ändrats från 4 till 2 veckor. Också värt att notera är att RAV lagt till en rekommendation om att dubbelterapi bör utökas till trippelterapi hos gravida kvinnor med pågående hivbehandling p.g.a. otillräckliga data under graviditet.

Liksom i rekommendationen från 2017 är RAV kritiska till att fertilitetsutredning och IVF inte erbjuds till välbehandlade kvinnor som lever med hiv. I den nya versionen upprepar RAV att ”fertilitetsutredning och assisterad befruktning bör erbjudas kvinnor som lever med välbehandlad hiv enligt samma principer som för andra kvinnor” och har lagt till information om att det går att remittera patienter för assisterad befruktning till reproduktionsmedicin vid Karolinska Universitetssjukhuset.

I den nya rekommendationen lyfter RAV även att kostnadsfri modersmjölkersättning och stöd till flaskuppfödning bör erbjudas till kvinnor i hela Sverige.

Du kan läsa hela den uppdaterade rekommendationen här: bit.ly/RAVrekommendation2024

______________________________________________

Tillägg: Den 21 maj 2024 publicerades uppdaterade smittskyddsblad. I smittskyddsbladet Patientinformation för person med välinställd hivbehandling står nu att ”kvinnor med hiv avråds från att amma”. Tidigare stod det ”kvinnor med hiv ska inte amma.”

Fotnoter

[1] RAV är en expertgrupp som utses av Svenska Läkaresällskapet och som har till uppgift att ge ut behandlingsrekommendationer för olika virussjukdomar, däribland hiv.

[2] ”Barn till kvinnor som lever med hiv ska inte ammas” (RAV, riktlinjer (2017) Profylax och behandling av hivinfektion vid graviditet https://www.sls.se/globalassets/rav/rekommendationer/hiv_gravida_final_20180516.pdf) och ”Kvinnor med hiv ska inte amma”, (Smittskyddsläkarföreningen, smittskyddsblad (2019) Hiv, patientinformation https://slf.se/smittskyddslakarforeningen/app/uploads/2019/07/hiv-pat-190703-korrekt-titel.pdf)

[3] Se t.ex. https://www.bhiva.org/file/5bfd3080d2027/BF-Leaflet-1.pdf